Отчет в фсс по предупредительным мерам образец: БЛАНК ОТЧЕТА об использовании сумм страховых взносов на финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников — Государственное учреждение — региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Чувашской Республике

Содержание

Отчет об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и… / КонсультантПлюс

Отчет об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников

Применяется — с 20 февраля 2017 года

Внимание! См. также форму отчета об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение в 2020 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников.

Рекомендована — Письмом ФСС РФ от 20.02.2017 N 02-09-11/16-05-3685

Срок сдачи — ежеквартально, на бумажном носителе не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, а в форме электронного документа — не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным периодом

Скачать форму отчета об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников:

— в MS-Excel

Образец заполнения отчета об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников >>>

—————————————-

Открыть полный текст документа

Заявление на возмещение фин обеспечения пред мер

Заявление на возмещение фин обеспечения пред мер

Заявление о возмещении предупредительных мер финансирования

Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2018 № 1459 «О внесении изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 № 294 «Об особенностях финансового обеспечения, назначения и выплаты в 2012 — 2020 годах территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников, а также об особенностях уплаты страховых взносов по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» утверждены изменения, устанавливающие, что с 1 июля 2020 года в пилотном проекте, который предусматривает в том числе возмещение расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников территориальными органами Фонда (пилотный проект «Прямые выплаты»), примет участие Волгоградская область.

В соответствии с п. 4 Положения об особенностях возмещения расходов страхователя в 2012 — 2020 годах на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 № 294, страхователь обращается в территориальный орган Фонда по месту регистрации с заявлением о возмещении произведенных расходов на оплату предупредительных мер с представлением документов, подтверждающих произведенные расходы, не позднее 15 декабря соответствующего года. Форма такого заявления утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации по согласованию с Фондом.

Образец Заявления

Директору 

Филиала № 8 г. Дальнереченск ГУ ПРО ФСС РФ

В.Н. Ачкасовой

Заявление

Сведения о страхователе:

 

(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)

Регистрационный номер:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В соответствии с “Правилами  финансирования в 2009 году и в плановый период 2009 – 2010 годов предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами”, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 30.01.2008 № 43н (зарегистрирован в  Минюсте России 18.02.2008 № 11174), и Приказом Минздравсоцразвития России от 06.08.2009 № 573–Н «О внесении изменений в Правила финансирования в 2008 и в плановый период 2009-2010 годов предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 30 января 2008 г. № 43н» прошу разрешить финансировать в счет начисляемых в текущем календарном году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников согласно представленному плану финансирования.

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в

Филиал № 8 г. Дальнереченск ГУ ПРО ФСС РФ

(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)

К заявлению прилагаются следующие документы (указать, какие):

1. План финансирования в 200

9

году предупредительных мер по сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний.

2. План мероприятий по улучшению условий и охраны труда, проводимых в соответствии с требованиями Трудового кодекса Российской Федерации.

3. и другие документы, предусмотренные правилами.

Руководитель

 

 

 

 

 

(наименование страхователя)

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

 

 

200

 

год

М.П.

Заявление принял

 

 

 

 

 

 

(Ф.И.О.)

 

(подпись)

 

(дата приема заявления)

Штамп исполнительного органа
Фонда, который принял заявление

Сдаем отчетность в 2020 году

Срок сдачи отчетности в 2020 г. Вид отчета Статус отчитывающегося налогоплательщика
15 января Сведения о застрахованных лицах: СЗВ-М за декабрь 2019 года Компании с наемным персоналом и ГПД с физлицами
Отчет об образовании, использовании, обезвреживании и размещении отходов за 2019 год Юрлица и ИП, деятельность которых предполагает отходы на объектах, подлежащих экологическому надзору
20 января Сведения о среднесписочной численности по состоянию на 01 января 2020 года Организации и ИП с наемным персоналом
Единая (упрощенная) налоговая декларация Юрлица и ИП, в случае отсутствия налогооблагаемой базы по одному или нескольким налогам (отсутствие движения денежных средств за налоговый период)
Отчет в Фонд социального страхования по форме 4-ФСС: подается на бумажном носителе. Организации и ИП с наемным персоналом
Налоговая декларация по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности за IV квартал 2019 года Юрлица и ИП на ЕНВД
Декларация по водному налогу за IV квартал 2019 года Юрлица и ИП, использующие в своей деятельности водные объекты
Налоговая декларация за декабрь 2019 года по косвенным налогам (налогу на добавленную стоимость и акцизам) при импорте товаров на территорию Российской Федерации с территории государств-членов Евразийского экономического союза Налогоплательщики, импортирующие товары на территорию РФ с территорий государств-членов ЕАЭС
Реестр застрахованных лиц, за которых перечислены дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию и уплачены взносы работодателя по форме ДСВ-3, за IV квартал 2019 года Юрлица и ИП, в случае отчисления дополнительных взносов на накопительную часть пенсии за работников
27 января Отчет в Фонд социального страхования 4-ФСС в электронной форме Юрлица и ИП (при наличии наемного персонала)
Налоговая декларация по НДС за IV квартал 2019 года Юрлица и ИП на ОСНО
Налоговая декларация по НДС за IV квартал 2019 года для спецрежимов Юрлица и ИП на специальных налоговых режимах. Исключение — освобождение от НДС
29 января Отчет по страховым взносам на обязательное пенсионное и обязательное медицинское страхование за 2019 год Крестьянские/фермерские хозяйства
Уведомление об утрате права на применение системы налогообложения для КФХ ИП и КФХ на ЕСХН, утратившие право применения данного спецрежима
30 января Отчет по страховым взносам по обязательному пенсионному, социальному, медицинскому страхованию за 2019 год Организации и ИП, ничисляющие зарплаты наемным сотрудникам или физлицам по ГПД
3 февраля Налоговая декларация по транспортному налогу за 2019 год Юрлица-владельцы транспортных средств
Налоговая декларация по земельному налогу за 2019 год Юрлица-владельцы земельных участков
17 февраля Сведения о застрахованных лицах за январь 2020, форма СЗВ-М Компании с наемным персоналом и ГПД с физлицами
Сведения о трудовой деятельности з январь 2020, форма СЗВ-ТД* Организации и ИП с наемным персоналом
2 марта Сведения о доходах физлиц за истекший налоговый период и суммах налога, исчисленного, удержанного и перечисленного в бюджет РФ за этот период по каждому физлицу за 2019 год: справка 2-НДФЛ. Предоставляются справки с признаком 1 и с признаком 2 Юрлица и ИП с наемным персоналом и ГПД с физлицами в 2018 году
Расчет сумм налога на доходы физлиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом за 2019 год по форме 6-НДФЛ Компании с наемным персоналом и ГПД с физлицами
Отчетность по индивидуальному/ персонифицированному учету СЗВ-СТАЖ и ОДВ-1, за 2019 год Компании с наемным персоналом и ГПД с физлицами
Сведения о невозможности удержать налог, о суммах дохода, с которого не удержан налог, и неудержанном налоге по форме 2НДФЛ, за 2019 год Юрлица и ИП — налоговые агенты по НДФЛ, имеющие выплаты с неудержанным налогом в 2019 году
10 марта Декларация об отчислениях за негативное воздействие на окружающую среду за 2019 год Организации и ИП, если их деятельность оказывает негативное воздействие на окружающую среду
16 марта Сведения о застрахованных лицах за февраль 2020 года: форма СЗВ-М Юрлица и ИП с наемным персоналом и ГПД с физлицами
Сведения о трудовой деятельности за февраль 2020: форма СЗВ-ТД* Юрлица и ИП с наемным персоналом
30 марта Налоговая декларация по налогу на прибыль за 2019 год Юрлица на ОСНО, юрлица на спецрежиме при наличии объекта налогообложения, являющегося исключением
Налоговая декларация по налогу на имущество за 2019 год Компании, имеющие налогооблагаемое имущество
31 марта Налоговая декларация по единому налогу по УСН за 2019 год Юрлица на УСН
Налоговая декларация по налогу, уплачиваемому на ЕСХН, за 2019 год ИП и юрлица на ЕСХН
Бухгалтерская отчетность за 2019 год Все юридические лица
Бухгалтерская отчетность за 2019 год и аудиторское заключение в Росстат Все юридические лица
15 апреля Сведения о застрахованных лицах за март 2020 года: форма СЗВ-М Юрлица и ИП с наемным персоналом и ГПД с физлицами
Сведения о трудовой деятельности за март 2020: форма СЗВ-ТД* Юрлица и ИП с наемным персоналом
Подтверждение вида деятельности в ФСС Страхователи
20 апреля Единая (упрощенная) налоговая декларация Юрлица и ИП, в случае отсутствия налогооблагаемой базы по одному или нескольким налогам (отсутствие движения денежных средств за отчетный период)
Отчет в Фонд социального страхования 4-ФСС на бумажном носителе за I квартал 2020 года Юрлица и ИП с наемным персоналом
Декларация по водному налогу за I квартал 2020 года Юрлица и ИП, использующие в своей деятельности водные объекты
Налоговая декларация по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности за I квартал 2020 года Юрлица и ИП на ЕНВД
Реестр застрахованных лиц, за которых перечислены дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию и уплачены взносы работодателя за I квартал 2020 года по форме ДСВ-3 Юрлица и ИП, в случае отчисления дополнительных взносов на накопительную часть пенсии за работников
27 апреля Отчет в Фонд социального страхования 4-ФСС в электронной форме Юрлица и ИП с наемным персоналом
Налоговая декларация по НДС за I квартал 2020 года Юрлица и ИП на ОСНО
Налоговая декларация по НДС за I квартал 2020 года для спецрежимов Юрлица и ИП на специальных налоговых режимах. Исключение — освобождение от НДС
28 апреля Налоговая декларация по налогу на прибыль за I квартал 2020 год Юрлица на ОСНО, юрлица на спецрежиме, имеющие объект налогообложения, являющийся исключением
30 апреля Отчет по страховым взносам по обязательному пенсионному, социальному, медицинскому страхованию за I квартал 2020 года Организации и ИП, начисляющие выплаты наемным сотрудникам и физлицам по ГПД
Расчет сумм налога на доходы физических лиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом по форме 6-НДФЛ, за I квартал 2020 года Юрлица и ИП — налоговые агенты
Налоговый расчет по авансовым платежам по налогу на имущество за I квартал 2020 года Юрлица, имеющие налогооблагаемое имущество
Налоговая декларация за 2019 год, форма 3-НДФЛ ИП, применяющие ОСНО
Налоговая декларация по единому налогу по УСН, за 2019 год ИП на УСН
15 мая Сведения о застрахованных лицах за апрель 2020: форма СЗВ-М Юрлица и ИП с наемным персоналом и ГПД с физлицами
Сведения о трудовой деятельности за апрель 2020: форма СЗВ-ТД* Юрлица и ИП с наемным персоналом
15 июня Сведения о застрахованных лицах за май 2020: форма СЗВ-М Юрлица и ИП с наемным персоналом и ГПД с физлицами
Сведения о трудовой деятельности за май 2020: форма СЗВ-ТД* Юрлица и ИП с наемным персоналом
15 июля Сведения о застрахованных лицах за июнь 2020: форма СЗВ-М Юрлица и ИП с наемным персоналом и ГПД с физлицами
Сведения о трудовой деятельности за июнь: форма СЗВ-ТД* Юрлица и ИП с наемным персоналом
20 июля Единая (упрощенная) налоговая декларация Юрлица и ИП, если отсутствует налогооблагаемая база по одному или нескольким налогам (отсутствие движения денежных средств за отчетный период)
Отчет в Фонд социального страхования 4-ФСС за I полугодие 2020 года на бумажном носителе Юрлица и ИП с наемным персоналом
Декларация по водному налогу за II квартал 2020 года Юрлица и ИП, использующие в своей деятельности водные объекты
Налоговая декларация по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности за II квартал 2020 года Юрлица и ИП на ЕНВД
Реестр застрахованных лиц, за которых перечислены дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию и уплачены взносы работодателя за II квартал 2020 года по форме ДСВ-3 Юрлица и ИП, в случае отчисления дополнительных взносов на накопительную часть пенсии за работников
27 июля Отчет в Фонд социального страхования 4-ФСС за I полугодие 2020 года в электронной форме Юрлица и ИП с наемным персоналом
Налоговая декларация по НДС за II квартал 2020 года Юрлица и ИП на ОСНО
Налоговая декларация по НДС за II квартал 2020 года для спецрежимов Юрлица и ИП на специальных налоговых режимах. Исключение — освобождение от НДС
30 июля Отчет по страховым взносам по обязательному пенсионному, социальному, медицинскому страхованию за I полугодие 2020 года Организации и ИП, начисляющие зарплату наемным сотрудникам или физлицам по ГПД
Налоговый расчет по авансовым платежам по налогу на имущество за I полугодие 2020 года Юрлица, имеющие налогооблагаемое имущество
31 июля Расчет сумм налога на доходы физических лиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом по форме 6-НДФЛ, за I полугодие 2020 года Юрлица и ИП — налоговые агенты
Заявление о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма, профессиональных заболеваний работников, санаторно-курортного лечения сотрудников, занятых на вредном или опасном производстве, на 2021 год Предусмотрен добровольный порядок для страхователя
17 августа Сведения о застрахованных лицах за июль 2020: форма СЗВ-М Юрлица и ИП с наемным персоналом и ГПД с физлицами
Сведения о трудовой деятельности за июль 2020: форма СЗВ-ТД* Юрлица и ИП с наемным персоналом
15 сентября Сведения о застрахованных лицах за август 2020: форма СЗВ-М Юрлица и ИП с наемным персоналом и ГПД с физлицами
Сведения о трудовой деятельности за август 2020: форма СЗВ-ТД* Юрлица и ИП с наемным персоналом
15 октября Сведения о застрахованных лицах за сентябрь 2020: форма СЗВ-М Юрлица и ИП с наемным персоналом и ГПД с физлицами
Сведения о трудовой деятельности за сентябрь 2020: форма СЗВ-ТД* Юрлица и ИП с наемным персоналом
20 октября Единая (упрощенная) налоговая декларация Юрлица и ИП, если отсутствует налогооблагаемая база по одному или нескольким налогам (отсутствие движения денежных средств за отчетный период)
Отчет в Фонд социального страхования 4-ФСС на бумажном носителе за 9 месяцев 2020 года Юрлица и ИП с наемным персоналом
Декларация по водному налогу за III квартал 2020 года Юрлица и ИП, использующие в своей деятельности водные объекты
Налоговая декларация по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности за III квартал 2020 года Юрлица и ИП на ЕНВД
Реестр застрахованных лиц, за которых перечислены дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию и уплачены взносы работодателя по форме ДСВ-3, за III квартал 2020 года Юрлица и ИП, в случае отчисления дополнительных взносов на накопительную часть пенсии за работников
26 октября Отчет в Фонд социального страхования 4-ФСС в электронной форме за 9 месяцев Юрлица и ИП с наемным персоналом
Налоговая декларация по НДС за III квартал 2020 года Юрлица и ИП на ОСНО
Налоговая декларация по НДС за III квартал 2020 года для спецрежимов Юрлица и ИП на специальных налоговых режимах. Исключение — освобождение от НДС
28 октября Налоговая декларация по налогу на прибыль за III квартал 2020 год Юрлица на ОСНО, юрлица на спецрежиме при наличии объекта налогообложения, являющегося исключением
30 октября Отчет по страховым взносам по обязательному пенсионному, социальному, медицинскому страхованию за 9 месяцев 2020 года Организации и предприниматели, начисляющие зарплату наемным сотрудникам или физлицам по ГПД
Налоговый расчет по авансовым платежам по налогу на имущество за 9 месяцев 2020 года Юрлица, имеющие налогооблагаемое имущество
1 ноября Расчет сумм налога на доходы физических лиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом по форме 6-НДФЛ, за 9 месяцев 2020 года Юрлица и ИП — налоговые агенты
Заявление об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2021 год Страхователи
16 ноября Сведения о застрахованных лицах за октябрь 2020:форма СЗВ-М Юрлица и ИП с наемным персоналом и ГПД с физлицами
Сведения о трудовой деятельности за октябрь 2020: форма СЗВ-ТД* Юрлица и ИП с наемным персоналом
15 декабря Сведения о застрахованных лицах за ноябрь 2020: форма СЗВ-М Юрлица и ИП с наемным персоналом и ГПД с физлицами
Сведения о трудовой деятельности за ноябрь 2020: форма СЗВ-ТД* Юрлица и ИП с наемным персоналом
30 декабря Уведомление об изменении объекта налогообложения при переходе на УСН с 2021 года Юрлица и ИП, желающие изменить объект налогообложения
31 декабря Уведомления о переходе на уплату ежемесячных авансовых платежей исходя из фактической прибыли и о переходе с уплаты ежемесячных авансовых платежей исходя из фактической прибыли на уплату ежемесячных авансовых платежей в течение отчетного периода с 2021 года Юрлица, желающие ежемесячно вносить авансовый платеж с 2021 года
Уведомление о переходе с 2021 года на систему налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей по форме № 26.1-1 Заявители, соответствующие критериям плательщика ЕСХН
Уведомление о переходе с 2021 года на упрощенную систему налогообложения по форме № 26.2-1 Налогоплательщики, соответствующие критериям плательщика УСН

Возмещение расходов на охрану труда за счет средств ФСС в 2021 году: пошаговый алгоритм

Не секрет, что возмещение средств из ФСС является неприятным мероприятием для специалистов по охране труда. Многие коллеги говорят, что сдать документы очень трудно и невозможно понять, что требуют специалисты ФСС. В статье мы расскажем, как правильно подать документы на финансирование, для того чтобы вы получили возмещение затрат на предупредительные меры по охране труда без отказа, без потери времени и сил. Мы приготовили для вас образец доверенности на подачу документов в ФСС.

Скачайте документы:

Образец доверенности на подачу документов в ФСС

Новая форма заявления о финансовом обеспечении предупредительных мер

Как возместить расходы на охрану труда в 2021 году: что изменилось и что учесть

В 2021 году произошли существенные изменения в порядке финансирования затрат на охрану труда из фонда социального страхования (Постановление Правительства Российской Федерации от 30.12.2020 № 2375).

Изменение №1. В 2021 году возмещение расходов на предупредительные меры будет производиться в виде перечисления на расчетный счет организации-страхователя, а не за счет взносов на социальное страхование, как это было все прошедшие годы.

Таким образом, обеспечение расходов на предупредительные меры в счет уплаты страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, производиться не будет. Сумма возмещения должна быть согласована с территориальным органом ФСС.

Следовательно, необходимо вначале запланировать расходы, понести фактические затраты и уже затем подать заявление на возмещение в ФСС.

Изменение №2. Изменился и срок подачи заявления. Если в 2019 году подать заявление нужно было до 1 августа, в 2020 году – в срок до 1 октября, то в 2021 году специалисты по охране труда должны подать заявление и пакет документов в срок до 1 августа, а в срок до 15 декабря 2021 года подать еще одно заявление – о возмещении уже проведенных расходов по форме в приложении 14 к приказу ФСС от 04.02.2021 № 26. Но никто не запрещает подать документы уже сейчас, если есть все подтверждающие документы.

Пример из практики:

30 июля вы подали в ФСС заявление с планом затрат (по форме в приложении № 1 к приказу ФСС от 07.05.2019 № 237. 3 августа в ФСС вам выдали на руки приказ-разрешение на запрошенную сумму затрат. В сентябре вы закончили СОУТ, медосмотр, купили СИЗ и подали заявление (по форме в приложении 14 к приказу ФСС от 04.02.2021 № 26) на возмещение этих затрат, не стали ждать до 15 декабря.

Возмещение расходов на ОТ за счет средств ФСС: пошаговый алгоритм
Шаг 1. Узнайте, имеет ли ваша организация право получить возмещение

Если в вашей организации есть недоимки по уплате взносов в ФСС, вам откажут в возмещении средств на охрану труда. Поэтому не готовьте документы зря, не узнав, имеете ли вы право получить средства на предупредительные меры. Это отнимет время и силы.

Шаг 2. Узнайте объем возмещаемых средств, чтобы не допустить превышения

Если вы подадите заявление на сумму, большую, чем вы можете потратить, организацию оштрафуют. Штраф огромный, и может составить сумму планируемого возмещения. Это следует из статьи 26.29 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

Используйте лайфхак: запросите в бухгалтерии официальную справку о размере суммы для возмещения, подписанную главным бухгалтером. Храните эту справку у себя. Она пригодится для того, чтобы защитить вас, если в итоге сумма окажется другой, и организацию соберутся оштрафовать. И даже в этом случае подавайте на возмещение сумму, меньшую по сравнению с справкой из бухгалтерии.

Пример из практики:

Специалист по охране труда запросил в бухгалтерии сумму для возмещения. Ему назвали цифру по телефону. Во время выездной проверки оказалось, что сумма для возмещения меньше, чем было указано. Специалисту пришлось объяснять, что информацию ему передали в бухгалтерии, но документально он этого подтвердить не мог. Организация оплатила штраф, а руководитель сделал устное замечание, потому что поверил специалисту по охране труда. Но не все руководители такие, поэтому не поддавайтесь на провокации – запрашивайте цифры официально.

Не все организации подают заявление на возмещение. Поэтому ваш главбух может не знать, что от него требуется. Для того, чтобы узнать, на какую сумму можно получить возмещение из ФСС, необходимо уточнить в бухгалтерии размер уплаченных взносов на обязательное соцстрахование от НС и профзаболеваний за прошлый год.

Затем необходимо вычесть из получившейся суммы расходы на выплату больничных пострадавшим от НС или профзаболеваний, а также на оплату отпуска и проезда пострадавшего от НС или профзаболевания к месту санаторно-курортной реабилитации. После этого, из суммы всех уплаченных без недоимок взносов на обязательное страхование от травматизма нужно выделить 20%.

Организация имеет право получить и 30% взносов, если в компании были затраты по санаторно-курортному обеспечению лиц предпенсионного возраста. Поэтому, при запросе справки уточните, не производились ли такие выплаты.

Шаг 3. Составьте план финансового обеспечения

Используйте для составления плана финансового обеспечения план мероприятий по улучшению условий и охраны труда, который вы составляли в начале года.

Шаг 4. Составьте заявление на возмещение и соберите все копии прилагаемых к нему документов

Приказом фонда социального страхования от 07.05.2019 № 237 утверждена новая форма заявления о финансовом обеспечении предупредительных мер. По старой форме заявление не примут. Поэтому всегда проверяйте, чтобы и план финансового обеспечения, и заявление было актуальным на дату подачи документов в ФСС.

Скачать новый образец заявления в ФСС >>>

Шаг 5. Определите, в какое территориальное отделение фонда нужно отнести заявление с приложениями

Подать заявление лично

Позвоните в это отделение и узнайте часы приема. Несмотря на то, что ФСС обязан размещать на своем сайте график приема заявлений, не помешает узнать, приемный ли день именно сегодня, и в какие часы.

Подать заявление по почте

Кроме личного приема, подать документы на возмещение можно почтой. Это самый неудобный путь подачи документов, и связан он не с утратой писем (которые, конечно же, невозможны), а с потерей времени, и он подходит только для тех организаций, которые находятся далеко от территориальных отделений ФСС.

Подать заявление в электронной форме

Также заявление можно подать через единый портал государственных услуг, в электронной форме, и через МФЦ. Эти пути подачи, несмотря на свою сравнительную быстроту, также таят в себе неудобства. Если вы где – то ошиблись, не донесли или вложили какой-то документ, вам «завернут» всю отправку. Если же вы подадите документы вживую, через личный прием, специалист ФСС подскажет вам, что нужно принести дополнительно.

Шаг 6. Соберите пакет документов на возмещение

Для получения возмещения вы должны подать следующий пакет документов:

  • Заявление по актуальной форме (оригинал, 2 экземпляра, печать, подписи руководителя и главного бухгалтера). Узнайте в территориальном отделении, на чье имя писать заявление. Если напишите в шапке заявления фамилию «не того» руководителя, заявление не примут.
  • План финансового обеспечения предупредительных мер в текущем календарном году (оригинал, 2 экземпляра, печать, подписи руководителя и главного бухгалтера)
  • Копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников) – в копии, заверенной вашей организацией.
  • Доверенность на лицо, которое подает заявление в ФСС.
  • Приложения к заявлению, согласно приказу Минтруда России от 10.12.2012 № 580н. Все копии должны быть заверены печатью и подписью. Нотариальное заверение требуется только для копий нотариальных копий.
Шаг 7. Узнайте в ФСС, когда будет готов приказ на возмещение

Когда приказ будет готов, вы должны будете его получить. Поэтому доверенность должна быть составлена таким образом, чтобы в ней было прямо указано, что вы имеете право не только подавать документы, но и получать приказы в ФСС. Образец доверенности.

Шаг 8. Зарегистрируйте приказ

Приказ о возмещении средств нужно зарегистрировать у секретаря, после чего отдать оригинал главному бухгалтеру, копию с подписью главбуха оставить у себя. Подшейте в документы по возмещению.

4 причины, по которым ФСС откажет возмещать средства на охрану труда

Причина 1. Долги компании

В возмещении будет отказано, если у вашего работодателя есть долг по уплате страховых взносов, не оплачены пени и штрафы, независимо от суммы, даже если они составляют копейки. Поэтому смотрите пункт 1 нашего алгоритма.

Причина 2. Недостоверная информация

ФСС откажет в выплате, если подаваемые документы будут содержать недостоверную информацию. Не пытайтесь обмануть специалистов – выйдет дороже. Например, некоторые специалисты по охране труда при составлении перечня средств индивидуальной защиты «приписывают» лишнее число человек. Такое происходит, если не все СИЗ отечественного производства, например. При проверке ФСС вправе запросить штатное расписание, и при выявлении недостоверной информации организацию оштрафуют, а вас привлекут к уголовной ответственности за служебный подлог по 292 статье УК РФ.

Причина 3. Средства ФСС уж распределены

Также вы можете получить приказ об отказе в возмещении, если средства, предусмотренные бюджетом фонда социального страхования, уже распределены. Это происходит с теми, кто всегда пытается запрыгнуть в последний вагон. Поэтому не ждите 15 декабря 2021 года, и начните подавать документы заранее. Тогда денег точно хватит.

Причина 4. Неполный комплект документов

Самая основная причина отказов – неполный комплект документов. Такой отказ практически невозможен, если вы подали документы на личном приеме. Поэтому мы и рекомендуем в шаге 5 воспользоваться именно этим способом. Подача документов на ЕПГУ и через МФЦ, а также почтой подходят уже опытным работникам, которые неоднократно подавали документы.

Учтите, если вы еще не имеете опыт подачи заявлений в ФСС, отнесите в ФСС проекты документов, еще не подписанные вашим руководством. Специалисты ФСС не кусаются, они рады тем, кто приносит заявления на возмещение не в последний день, а заранее, и подскажут вам, что не так. Это избавит вас от необходимости по нескольку раз подписывать документы у руководителя и главбуха. Ведь нам не нужна репутация двоечников, не так ли?

Покупка СИЗ за счет средств ФСС

Выбрать журналАктуальные вопросы бухгалтерского учета и налогообложенияАктуальные вопросы бухгалтерского учета и налогообложения: учет в сельском хозяйствеБухгалтер Крыма: учет в унитарных предприятияхБухгалтер Крыма: учет в сельском хозяйствеБухгалтер КрымаАптека: бухгалтерский учет и налогообложениеЖилищно-коммунальное хозяйство: бухгалтерский учет и налогообложениеНалог на прибыльНДС: проблемы и решенияОплата труда: бухгалтерский учет и налогообложениеСтроительство: акты и комментарии для бухгалтераСтроительство: бухгалтерский учет и налогообложениеТуристические и гостиничные услуги: бухгалтерский учет и налогообложениеУпрощенная система налогообложения: бухгалтерский учет и налогообложениеУслуги связи: бухгалтерский учет и налогообложениеОплата труда в государственном (муниципальном) учреждении: бухгалтерский учет и налогообложениеАвтономные учреждения: акты и комментарии для бухгалтераАвтономные учреждения: бухгалтерский учет и налогообложениеБюджетные организации: акты и комментарии для бухгалтераБюджетные организации: бухгалтерский учет и налогообложениеКазенные учреждения: акты и комментарии для бухгалтераКазенные учреждения: бухгалтерский учет и налогообложениеОплата труда в государственном (муниципальном) учреждении: акты и комментарии для бухгалтераОтдел кадров государственного (муниципального) учрежденияРазъяснения органов исполнительной власти по ведению финансово-хозяйственной деятельности в бюджетной сфереРевизии и проверки финансово-хозяйственной деятельности государственных (муниципальных) учрежденийРуководитель автономного учрежденияРуководитель бюджетной организацииСиловые министерства и ведомства: бухгалтерский учет и налогообложениеУчреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложениеУчреждения культуры и искусства: бухгалтерский учет и налогообложениеУчреждения образования: бухгалтерский учет и налогообложениеУчреждения физической культуры и спорта: бухгалтерский учет и налогообложение

20192020

НомерЛюбой

Электронная версия

Финансирование мероприятий по сокращению производственного травматизма за счет средств Фонда социального страхования

Белостоцкая Наталья

эксперт по работе с программами отчетности

~ 4 мин на чтение
Нет времени читать?

Как ФСС пытается сократить производственный травматизм, а также их рекомендации на 2020 год. Читайте в статье подробнее

Программа финансирования мероприятий по сокращению производственного травматизма за счет средств Фонда социального страхования действует много лет. Это говорит о ее постоянной актуальности, необходимости и востребованности.

Напряженная эпидемиологическая ситуация в 2020 году внесла свои коррективы в сложившийся порядок работы.

Учитывая это Минтруд России приказом от 23.06.2020 N 365н внес изменения в Правила финансового обеспечения предупредительных мер.

  • изменились сроки обращения за финансовым обеспечением;
  • появилось новое направление финансирования — приобретение средств и устройств, направленных на предупреждение распространения новой коронавирусной инфекции, и проведение лабораторного обследования работников на COVID-19;
  • скорректированы оздоровительные меры работников предпенсионного и пенсионного возраста за счет средств Фонда социального страхования.

Рекомендации Фонда социального страхования РФ

Фонд социального страхования РФ опубликовал методические рекомендации о финансовом обеспечении в 2020 году и последующих годах предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников за счет страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Ознакомиться с ними можно под спойлером.

1. Заявление о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников

и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (приложение №1)

2. План финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (приложение №2)

3. Список работников, направляемых на обучение по охране труда за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (приложение № 3)

4. Списки работников организации, отнесенной к опасным производственным объектам, направляемых на обучение безопасному ведению работ, в том числе горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном производственном объекте за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (приложение№ 4)

5. Перечень CИЗ, приобретаемых в соответствии с типовыми нормами / с учетом результатов проведения специальной оценки условий / на основании норм выдачи СИЗ, утвержденных страхователем, за счет средств социального страхования (приложение № 5)

6. Список работников, направляемых на санаторно-курортное лечение (приложение № 6)

7. Реестр работников не ранее чем за пять лет до достижения, ими возраста, дающего право на назначение страховой пенсии по старости в соответствии с пенсионным законодательством, направляемых на санаторно-курортное лечение (приложение № 7)

8. Калькуляция стоимости периодических медицинских осмотров работников (приложение № 8)

9. Согласие на обработку и передачу персональных данных (приложение № 9)

10. Типовые нормы бесплатной выдачи специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам (приложение №10)

11. Уведомление о регистрации и приеме Филиалом Государственного учреждения – Нижегородского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации заявления и документов (копий документов) о финансовом обеспечении предупредительных мер (приложение № 11)

12. Уведомление о предоставлении документов (приложение №12)

13. Соглашение о взаимодействии между ГБУ МФЦ и Нижегородским региональным отделением Фонда социального страхования РФ при организации оказания государственных услуг (приложение №13)

14. Информация о поступившем заявлении и ходе его рассмотрения (приложение №14)

15. Журнал учета принятых от страхователей заявлений на финансовое обеспечение предупредительных мер (приложение №15)

16. Расходы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, произведенные филиалом (приложение №16)

17. Информация для страхователя (приложение №17)

18. Отчет об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников (приложение №18)

19.Перечень CИЗ/дезинфицирующих средств/дезинфицирующих средств вирулицидного действия, приобретаемых в соответствии с рекомендациями Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (приложение №19)

20. Информация о финансовом обеспечении страхователей по состоянию на __ (приложение № 20)

21. Заявление о возмещении в 2012 — 2020 годах страхователю, зарегистрированному в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации, находящихся на территории субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, произведенных расходов на оплату предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (приложение № 21)

22. Гарантийное письмо (приложение №22)

23. Реестр застрахованных, прошедших обязательные периодические медицинские осмотры (обследования) (приложение №23)

Источник — сайт https://www.fss.nnov.ru/

Вебинар от ФСС

24 августа мы провели вебинар, на котором Авдеева Арина Михайловна — начальник отдела страхования профессиональных рисков Нижегородского регионального отделения Фонда социального страхования РФ разобрала все вопросы по финансированию мероприятий по сокращению производственного травматизма за счет средств Фонда социального страхования.

Получить его запись на почту можно здесь. Кликните там по кнопке «Смотреть запись», и мы пришлем вам ее на почту.

На вебинаре мы предлагали вам в подарок скидку на отчетность и другие сервисы для бухгалтера. Для получения скидки позвоните по телефону (831) 228-44-38 и скажите кодовое слово — ФСС.

Вести бухучет без ошибок и штрафов поможет СБИС. Там всегда актуальные формы всех документов, календарь со сроками сдачи отчетности и сервис для выявления ошибок при их заполнении. Наши специалисты расскажут о системе, покажут, как она работает, предоставят демо-версию.

Позвоните (831) 2-333-666 и наши менеджеры расскажут подробности.

Раздел 4. Консультативные службы аэропорта

4-4-1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Консультационные услуги для аэропортов предоставляются в аэропортах без действующей диспетчерской, сертифицированных автоматические отчеты о погоде с помощью голоса.

а. Местный аэропорт Консультации (LAA) — это услуга, предоставляемая объектами, расположенными на аэропорта посадки, иметь связь земля-воздух на дискретной частоте или частота вышки, когда башня закрыта, автоматическое сообщение погоды с голосом вещание и непрерывное отображение данных ASOS / AWOS, другое непрерывное прямое приборы для чтения или ручные наблюдения, доступные специалисту.

г. Remote Airport Advisory (RAA) — это удаленный услуги, которые могут быть предоставлены объектами, которые не расположены в аэропорту посадки, но имеют связь земля-воздух на дискретной частоте или частоте башни, когда башня закрыта, автоматические отчеты о погоде с голосовой связью, доступной для пилот в аэропорту посадки и непрерывный Отображение данных ASOS / AWOS, другое прямое чтение инструменты, или ручное наблюдение доступно для специалист по летной службе.

г. Удаленный аэропорт Информационная служба (РАИС) — это временная услуга, предоставляемая учреждениями, которые не расположены в аэропорту посадки, но имеют возможность связи и автоматическая сводка погоды, доступная пилоту в аэропорту посадки.

г. Последний гвардеец Услуга — это услуга с добавленной стоимостью, предоставляемая только в сочетании с LAA / RAA. в периоды значительных и быстро меняющихся погодных условий, которые могут влияют на посадку и взлет.

1. Когда пилот отчеты по окончанию или взлету действующей взлетно-посадочной полосы, специалист должен предоставить текущее направление, скорость и высотомер ветра.

2. Если во время меняются условия эксплуатации и, по мнению специалиста, меняются информация может быть полезна пилоту, специалист транслирует информация в слепую.

3. Пилоты не будут требовать или ожидать подтверждения трансляции.

ПРИМЕЧАНИЕ-
Политика FAA требует, чтобы пилоты имели доступ к текущей автоматизированной погоде до запрос любых удаленных служб УВД в аэропортах без башен. Это пилот ответственность за соблюдение Федеральных авиационных правил (FAR) при посадке требуется разрешение.

эл. Во время первоначального контакта, если пилот указывает получение отчетов: у меня есть автоматизированная погода, делаю не предоставлять информацию о погоде, если специально по запросу пилота или специальный отчет передан.

ПРИМЕР —
RAIS:
Пилот — радио Грин Бэй, Cessna 12RG, десять к северо-востоку, посадка Eau Claire, запросить информацию об аэропорте, у меня есть автоматизированная погода.
FSS — Cessna 12RG, информация об аэропорте Eau Claire, ваш трафик — Cessna 172 входил по ветру, и Convair 660 сообщил о финале минуту назад. Есть машина обслуживания аэропорта. . ..

ф. Если дополнительно пилоты инициируют контакт через короткое время после предоставления LAA / RAIS / RAA, определяют если новый пилот (ы) скопировал информацию, когда она была предоставлена.

1. Если новый пилот отвечает утвердительно, не повторяйте информацию.

2. Если новый пилот подтверждает информацию LAA / RAIS / RAA, затем запрашивает конкретные информация, предоставляйте только запрашиваемую информацию.

ПРИМЕЧАНИЕ-
Цель состоит в том, чтобы уменьшить частотный беспорядок, обеспечивая при этом, чтобы пилоты осознает ситуацию по мере ее изменения.

г. Если пилот спрашивает для LAA / RAIS / RAA в аэропорту, где запрошенная услуга недоступна, но одна из трех услуг доступна, проинформируйте пилота о том, какая услуга доступны, и предоставить соответствующие услуги.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
(Название аэропорта) КОНСУЛЬТАЦИЯ ПО МЕСТНОМУ АЭРОПОРТУ НЕТ. УДАЛЕННЫЙ АЭРОПОРТ ИНФОРМАЦИЯ . . ..

ч. В аэропортах где автоматическая текущая погода доступна пилоту через голос ASOS / AWOS запись:

1. Когда пилот указывает на получение автоматических данных о погоде, укажите соответствующий непогода. элементы.

2. В аэропортах с введенным в эксплуатацию ASOS / AWOS с возможностью непрерывной автоматической голосовой связи, инструктировать пилот должен следить за автоматической трансляцией и сообщать о намерениях.

ФРАЗЕОЛОГИЯ-
МОНИТОР (местоположение) ASOS / AWOS (частота). РЕКОМЕНДУЙТЕ НАМЕРЕНИЯ.

3. Если пилот сообщает, что AWOS / ASOS не работает, предоставляет последнюю отчетную погоду доступный.

и. Если пилот запрашивает специальное разрешение по ПВП, предоставляет соответствующие элементы и соблюдает процедуры, описанные в главе 4 раздела 5 «Специальные полеты по ПВП».

Дж. Автомат Доступна служба полетной информации (AFIS), подтвердите получение текущего Информация AFIS, если пилот изначально не указал соответствующую AFIS код. Выдать текущую информацию AFIS пилотам, которые не могут получить AFIS.

ПРИМЕР —
Убедитесь, что у вас есть информация ALFA.

4-4-2. LAA / RAIS / RAA ЭЛЕМЕНТЫ И ФРАЗЕОЛОГИЯ

а. Укажите название аэропорта и слова: Airport Advisory, Airport Information или Remote Консультативный.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
(Название аэропорта), АЭРОПОРТНЫЙ КОНСУЛЬТАТИВ. . . или (название аэропорта), ИНФОРМАЦИЯ ОБ АЭРОПОРТЕ. . . или (название аэропорта), УДАЛЕННЫЙ КОНСУЛЬТАТИВ.. ..

г. Обеспечьте информацию по мере необходимости, упорядочивая элементы следующим образом или для наилучшего обслуживания текущей дорожной ситуации:

1. Final Guard — это ветер с добавленной стоимостью и услуги по мониторингу высотомеров, предоставляемые совместно с LAA / RAA в периоды значительных и / или быстро меняющиеся погодные условия, которые могут повлиять посадочные и взлетные операции. Специалист должен контролировать удаленное отображение текущего ветра и высотомер.Обеспечьте заключительную охрану следующим образом:

(a) Когда пилот сообщает об окончании или Выходя на активную взлетно-посадочную полосу, специалист должен укажите текущее направление, скорость и скорость ветра. высотомер.

(b) Если во время посадки или взлета меняются условия и, по мнению специалиста, изменение информации может быть полезно пилоту, специалист должен транслировать новый ветер и / или Информация высотомера в шторке.

(c) Пилоты будут не требуются или ожидают подтверждения трансляции.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
N12RG, ВЕТЕР СЕЙЧАС (направление) НА (скорость).

ПРИМЕЧАНИЕ-
Политика FAA требует, чтобы пилоты имели доступ к текущей автоматизированной погоде до запрос любых удаленных служб УВД в аэропортах без башен. Это пилот ответственность за соблюдение правил FAR, если требуется разрешение на посадку.Финал Охрана никогда не поставляется с РАИС.

2. Специалист должен проверить текущий ветер. данные и указать предпочтительную или назначенную взлетно-посадочную полосу следующая информация:

(а) На взлет а при посадке ВПП почти выровнена против ветра.

(б) Сообщить пилот, когда текущее направление ветра достаточно сильно, чтобы выбор предпочтительная взлетно-посадочная полоса может быть затронута, когда между пики и затишья, или пилот запросил информацию.

(в) Если нет ветер, укажите используемую в настоящее время взлетно-посадочную полосу, взлетно-посадочную полосу предпочитают более короткие рулежная дорожка или другое местное соображение.

(d) Когда аэропорт руководство определило взлетно-посадочную полосу, которая будет использоваться при определенном ветре или другом условия (и письменно проинформировал ФСС) выдают информацию о взлетно-посадочной полосе соответственно.

(e) Если большая часть трафика использовала взлетно-посадочную полосу, отличную от предпочтительной или обозначенная взлетно-посадочная полоса, посоветуйте пилоту.

ПРИМЕР —
Посадочный аэропорт имеет 27 взлетно-посадочных полос (длиннее) и 32 с большинством пилоты, использующие более короткую взлетно-посадочную полосу, «ФАКТИЧЕСКАЯ ВПП. ТРИ ДВА, ПЕРЕМЕННАЯ ВЕТРА МЕЖДУ ДВУМЯ ВОСЕМЬ НУЛЕЙ И ТРИ ЧЕТЫРЕ НУЛЯ ПРИ ОДНОЙ ПЯТИ ПЫРОК ДВА ВОСЕМЬ.

(ж) Когда пилот сообщает, что он / она будет использовать взлетно-посадочную полосу, отличную от предпочтительной или назначенной взлетно-посадочная полоса, проинформируйте всех известных заинтересованных лиц.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
ВНИМАНИЕ ВСЕ САМОЛЕТЫ.(Тип воздушного судна) ВПП ВЫЛЕТ / ПОСАДКА (номер).

(g) Если пилот запрашивает расстояние между перекрестком и концом взлетно-посадочной полосы, оформляет измеренные данные с диаграммы взлета на перекрестке местного аэропорта или других соответствующие источники.

(h) Благоприятный или обозначенная взлетно-посадочная полоса никогда не оснащается RAIS.

3. Трафик. Фактическая информация о наблюдаемом или зарегистрированном трафике, которая может представлять собой опасность столкновения.Это может включать в себя положение воздушного судна в полете и / или самолеты и транспортные средства, работающие в аэропорту.

ФРАЗЕОЛОГИЯ-
ДВИЖЕНИЕ (тип ВС), (положение), (минуты) НАЗАД.

4. Высотомер Параметр.

(a) LAA / RAA: Применить специальные процедуры, когда значение высотомера превышает 31,00 дюймов рт. ст. Станции с возможностью считывания настроек высотомера выше 31.00 дюймов Рт. выдает настройки высотомера.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
ВЫСОТОМ БОЛЕЕ ТРИ ОДИН НУЛЬ. НАСТРОЙКА ВЫСОТОМЕТРА ВЫСОКОГО ДАВЛЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ДЕЙСТВУЮТ.

(b) РАИС: Не предоставьте высотомер, если не требуется специально. Затем предоставьте высотомер. из последнего официального прогноза погоды.

5. Погода. Когда у пилота нет погодных условий, выдает последние сообщенные или известные следующая информация о погоде:

(a) LAA / RAIS / RAA:

(1) Направление ветра и скорость.

(2) Высотомер (кроме RAIS).

(3) Потолок и видимость для воздушных судов по ПВП, когда существуют условия ниже базовых.

(4) Видимость для Самолет по ПВП, когда он находится на расстоянии менее трех миль в любом квадранте.

(5) Приземление RVR / RVV для используемой взлетно-посадочной полосы, где оборудование для считывания показаний RVR / RVV находится на рабочее место, предоставляющее услугу.

(6) По IFR воздушное судно, выполняющее заход на посадку или вылет по приборам, и к соответствующему средство управления, когда видимость менее 3 миль или когда потолок менее 1000 футов или ниже наивысшего минимума круга, в зависимости от того, что больше.

6. Погода консультативное предупреждение. Предоставляем в соответствии с пп. 4-3-5а.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
(Информационное описание) НАХОДИТСЯ НА (состояние) НАД (область).

7. Плотность Высота.

(а) Объекты в аэропорты с высотой поля 2000 футов над уровнем моря или выше, передают плотность рекомендация по высоте для вылетающих самолетов авиации общего назначения всякий раз, когда температура достигает критериев, содержащихся в TBL 2-2-1.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
ПРОВЕРИТЬ ПЛОТНОСТЬ ВЫСОТА

(b) Пропустить рекомендательный, если пилот заявляет, что расчет был произведен, или если специалист известно, что расчет высоты по плотности для этого самолета был включен в предполетный инструктаж.

8. Пробуждение Турбулентность. Предоставьте предупредительную информацию любому самолету, если, по вашему мнению, турбулентность в спутном следе может отрицательно сказаться на нем.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
ВНИМАНИЕ WAKE TURBULENCE (дорожная информация).

ПРИМЕЧАНИЕ-
Турбулентность в спутном следе может встречаться самолетом в полете, а также когда действующие на рабочей площади аэропорта. Поскольку турбулентность в следе непредсказуемо, персонал воздушного движения не несет ответственности за его предвидение. существование или эффект.

9. NOTAM. NOTAM относительно местных NAVAID и полевых условий, относящихся к полету.

ПРИМЕР —
Все взлетно-посадочные полосы покрыты утрамбованным снегом глубиной 6 дюймов.

10. Торможение Действие. Предоставлять отчеты о тормозных действиях, полученные от пилотов или аэропорта. управление на все ВС:

(a) Опишите тормозное действие с использованием терминов удовлетворительное, плохое или нулевое. Если пилот или аэропорт руководство сообщает о действиях по торможению в иных терминах, чем указано выше, попросите их классифицируйте тормозное действие в этих терминах.

(b) Если известно, укажите тип самолета или транспортного средства, с которого получено сообщение.

ПРИМЕР —
Слабое тормозное действие.
Слабое торможение, о чем сообщает Cessna Four-Oh-One.

(в) Если при торможении отчет о действиях влияет только на часть взлетно-посадочной полосы, получите достаточно информации от пилот или руководство аэропорта, чтобы легко описать действие торможения понял пилот.

ПРИМЕР —
Плохое торможение в первой половине взлетно-посадочной полосы шесть, о чем сообщает Gulfstream Two.

Неудовлетворительное тормозное действие На ВПП 2-Семь, по сообщению Боинг-Севен-Twenty-Seven.

ПРИМЕЧАНИЕ-
Описательные термины, такие как первая / последняя половина взлетно-посадочной полосы, обычно должны быть используются, а не описания ориентиров, например, напротив пожарной части, на юге рулежной дорожки.

11. Трение на ВПП. Предоставьте показания / значения измерения сцепления на ВПП в виде получено от руководства аэропорта в самолет:

(а) В аэропортах с устройствами измерения сцепления, предоставлять отчеты о сцеплении на взлетно-посадочной полосе в том виде, в котором они были получены от руководства аэропорта до пилотов. Укажите номер взлетно-посадочной полосы, за которым следует MU. номер для каждой из трех зон взлетно-посадочной полосы, время отчета в UTC и слово, описывающее причину проблемы сцепления с ВПП.

ПРИМЕР —
Взлетно-посадочная полоса два семь, MU сорок два, сорок один, двадцать восемь в час ноль один восемь ЗУЛУ, лед.

(б) Выдать состояние поверхности ВПП и / или показания состояния ВПП (RCR), если они предусмотрены, для всех самолетов USAF и ANG. Выдавайте RCR другим самолетам по запросу.

ПРИМЕР —
Лед на взлетно-посадочной полосе, R-C-R ноль пять, неоднородный.

ПРИМЕЧАНИЕ-
ВВС США установили процедуры RCR для определения среднего замедления показания взлетно-посадочных полос в условиях воды, слякоти, льда или снега.Использование Код RCR зависит от наличия у пилота таблицы способностей к остановке. специально применимо к его / ее самолету. Офисы USAF обставляют RCR информация в аэропортах, обслуживающих самолеты USAF и ANG.

12. Не утверждать или не одобряйте смоделированные подходы к приборам.

4-4-3. ГРАФИКИ

Держите графики с изображением взлетно-посадочные полосы, местные маршруты такси, информация о взлетах с перекрестков, движение в аэропорту схемы и схемы захода на посадку по приборам, удобные для консультации в аэропорту позиция.

4-4-4. РАЗРЕШЕНО ЧАСТОТА

а. LAA / RAA:

1. Предоставить LAA / RAA на соответствующей дискретной частоте в местах, где нет башни, и на башне местная контрольная частота в аэропорту с башней неполного рабочего дня, когда этот объект не работает.

2. Если пилот вызывает другую частоту, выпускает рекомендации о частоте, с которой пилот слушает, в дополнение к соответствующей частоте LAA / RAA.

3. Поощрять пилот для защиты частоты LAA / RAA или частоты местного управления вышки в пределах 10-мильный радиус аэропорта.

ПРИМЕЧАНИЕ-
В ситуациях, когда положение в полете разделено, сообщите пилоту о соответствующем частота для получения LAA / RAA / RAIS.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕЙ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ СЛУЖБЫ В (название аэропорта), МОНИТОР (частота) В ОДНОМ НУЛЕВОЕ МИЛЬ.

г. РАИС:

1. Предоставить РАИС на существующая дискретная частота, расположенная в удаленном аэропорту.

2. Если пилот звонит и, кажется, не знает, что RAIS доступен, предлагает услугу.

3. Если пилот звонит на другую частоту, выпускает рекомендации о частоте, с которой пилот прослушивания в дополнение к соответствующей частоте LAA / RAA.

4. Если RAIS запрашивается, когда он не предлагается, проинформируйте пилота, что услуга не предоставляется. доступны и следуйте пунктам 4-4-5.

ПРИМЕЧАНИЕ-
Эта услуга предоставляется только в удаленных аэропортах, в которых имеется отдельный возможность связи между аэропортом и станцией обслуживания полетов обслуживающий аэропорт и NOTAM D, объявляющий о доступности услуги. в результате.

4-4-5.ЗАПРОС НА LAA / RAIS / RAA В АЭРОПОРТАХ, ГДЕ НЕДОСТУПНЫ УСЛУГИ

Сообщите пилоту, что запрошенная услуга LAA / RAIS / RAA недоступна. Укажите частоту CTAF и / или частота ASOS / AWOS, если таковая имеется. Если недоступно, выдать последний известное состояние поверхности и высотомер.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
(Название аэропорта) АЭРОПОРТНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ или ИНФОРМАЦИЯ ОБ АЭРОПОРТЕ или УДАЛЕННАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕТ ДОСТУПНЫЙ.КОНТАКТ (название аэропорта) CTAF (частота).

4-4-6. УПРАВЛЕНИЕ ДВИЖЕНИЕМ

Когда нет контроля вышка находится в эксплуатации, и пилот, кажется, не подозревает об этом факте, проинформируйте его / ее как следует:

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
НЕТ БАШНЯ УПРАВЛЕНИЯ В РАБОТЕ.

4-4-7. САМОЛЕТНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ПРОВЕРКИ

По запросу предоставьте наблюдаемая информация.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
Шасси опущено и стоит на месте.

4-4-8. АВТОМАТИЧЕСКИЙ ПОЛЕТ ИНФОРМАЦИОННАЯ СЛУЖБА (AFIS) — ТОЛЬКО ФСС АЛАСКИ

Используйте AFIS для предоставления передавать неконтролируемую аэропортовую, метеорологическую информацию и соответствующую информацию NOTAM в самолет.

ПРИМЕЧАНИЕ-
Использование AFIS пилотами не обязательно, но пилоты, использующие двустороннюю радиосвязь. общение с ФСС настоятельно рекомендуется использовать эту услугу.

а. Начать каждое новое Сообщение AFIS с названием аэропорта / объекта и буквой фонетического алфавита. В фонетическая буква алфавита должна также произноситься в конце сообщения и быть используются последовательно, начиная с Alfa и заканчивая Zulu. На постоянной основе предприятия должны повторять письмо без учета начала нового дня. Средства неполного рабочего времени должны идентифицировать первое возобновленное широковещательное сообщение с Альфа.

г. AFIS запись должна быть проверена на полноту, точность, скорость речи и правильность произнесение перед передачей.

г. Поддержание Сообщение AFIS, которое отражает самую последнюю информацию о местном аэропорту.

1. Сделайте новый AFIS запись в любом из следующих случаев:

(а) При получении любой новой официальной погоды, независимо от изменения значений.

(б) Когда взлетно-посадочная полоса получены отчеты о торможении, которые указывают на то, что торможение на ВПП хуже, чем то, что было включено в текущую передачу AFIS.

(в) Когда есть изменение любых других относящихся к аэропорту или окрестностям данных, таких как как изменение предпочтительной взлетно-посадочной полосы, новые или отмененные NOTAM, AIRMET, SIGMET, CWA, PIREP или другая информация, облегчающая повторную передачу важная, но рутинная информация.

2. Данные могут быть пропущено из-за быстро меняющихся погодных условий или других обстоятельств когда это будет сочтено необходимым руководителем или ответственным контролером. Когда это происходит, в AFIS должно быть указано название соответствующего объекта, с которым можно связаться. (и частота, если она отличается от CTAF аэропорта) для получения недостающих данных.

3. Вещание, вкл. частота LAA, новый идентификатор фонетического алфавита AFIS аэропорта после каждого новая запись.

4. После установление двусторонней радиосвязи, если пилот не заявляет, что у него / нее текущий код AFIS, специалист должен либо:

(a) Использовать LAA процедуры выдачи соответствующей информации AFIS, или

(b) Сообщите пилот должен вернуться на частоту AFIS.

Специалисты обеспечат Информация LAA, когда AFIS недоступен.

5. На по усмотрению руководителя / ответственного диспетчера, передачи AFIS могут быть приостановлено в указанные периоды времени. В эти периоды AFIS должен содержать краткую информацию о том, что AFIS приостановлен на указанное время и пилоты должны связаться с FSS для LAA.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
(Название аэропорта) ТРАНСЛЯЦИЯ ИНФОРМАЦИИ О РЕЙСАХ ПРИОСТАНОВЛЕНА ДО (время). СВЯЗАТЬСЯ (название объекта) РАДИО ВКЛ (частота) ДЛЯ ИНФОРМАЦИИ ОБ АЭРОПОРТУ.

6. Неполный рабочий день и сезонные объекты должны записывать сообщение с соответствующей периодичностью и контактная информация учреждения, а также известная информация относительно возобновления ФСС ЛАА.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
(Название ФСС) ЧАСЫ РАБОТЫ ЯВЛЯЮТСЯ (время) МЕСТНЫМ ВРЕМЯ К (время) МЕСТНЫМ ВРЕМЕНИ. ОБЩАЯ КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ЧАСТОТА ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ (частота). ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ОСВЕЩЕНИЕМ ЕСТЬ В НАЛИЧИИ (частота).ЗА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИЕЙ ОБРАЩАЙТЕСЬ (название AFSS) ВКЛ (частота).

(наименование ФСС) ЗАКРЫТО НА ЗИМНИЙ СЕЗОН. ОБЩАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ПО ДВИЖЕНИЮ FREQUENCY IS (частота). ДОСТУПНО ЭКСПЛУАТАЦИОННОЕ УПРАВЛЯЕМОЕ ОСВЕЩЕНИЕ (частота). ЗА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИЕЙ ОБРАЩАЙТЕСЬ (наименование AFSS) в (частота).

7. В случае отказа оборудования AFIS руководитель / ответственный контролер должен сделать запись в Ежедневном отчете о Эксплуатация объекта, форма 7230-4 FAA; уведомить соответствующие технические службы персонал; оформить НОТАМ; и возобновите LAA.

8. Используйте в следующем формате и при необходимости включите в трансляцию AFIS следующее:

(а) (Название аэропорта / объекта) информация об аэропорте.

(б) Фонетическая обозначение алфавита.

(c) Специальный действующие процедуры маршрутизации (когда это необходимо для области Кетчикан (KTN)).

(г) Время проведения Подготовка AFIS (UTC), за которым следует слово ZULU.

(e) Погода информация, состоящая из: ветра, видимости, текущей погоды (препятствия для видимость), состояние неба, температура, точка росы, высотомер, соответствующие замечания включен в официальные метеорологические наблюдения. Состояние потолка / неба, видимость, и препятствия для обзора могут быть исключены, если потолок находится выше 5000 футов и видимость более 5 миль.

ПРИМЕР —
Погода лучше пяти тысяч пятого.

(f) Удобная взлетно-посадочная полоса и дополнительная местная информация по мере необходимости.

(g) NOTAM относительно местных NAVAID и полевых условий, относящихся к полету.

ПРИМЕР —
Извещение для летчиков, Илиамна NDB не работает.
Расшифрованная трансляция погоды не работает.

(h) Взлетно-посадочная полоса отчеты о поломке или трении, если таковые имеются.Включите время отчет и слово, описывающее причину проблемы сцепления с ВПП.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
ВПП (число) MU (первое значение, второе значение, третье значение) AT (время), (причина).

СПРАВКА-
FAAO JO 7110.10, параграф 4-4-2, Элементы и фразеология LAA / RAIS / RAA.

(i) Низкий ветер рекомендации по сдвигу (LLWS), в том числе содержащиеся в терминальном прогнозе и в отчеты пилотов.(Включите информацию о пилотном отчете не менее чем через 20 минут после Отчет).

ПРИМЕР —
Прогнозируется сдвиг ветра на малых высотах.

(j) Несанкционированный События лазерного освещения. Когда сообщается о лазерном событии, включите сообщение события несанкционированного лазерного освещения на трансляции AFIS в течение одного часа после последнего отчета. Укажите время, местоположение, высоту, цвет и направление лазера, как сообщает пилот.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
НЕСАНКЦИОНИРОВАННОЕ СОБЫТИЕ ЛАЗЕРНОГО ОСВЕЩЕНИЯ, (время UTC), (местоположение), (высота), (цвет), (направление).

ПРИМЕР —
Событие несанкционированного лазерного освещения в ноль один ноль ноль Зулу, восемь миль Последняя взлетно-посадочная полоса восемь на высоте трех тысяч футов, зеленый лазер с юго-запада.

(k) Портативный человек Системы ПВО (ПЗРК) оповещения и оповещения.Укажите характер и место угрозы или инцидента, независимо от того, были ли они зарегистрированы или обнаружены, и кем, время (если известно), и уведомление пилотов, чтобы сообщить диспетчеру УВД, если им нужно изменить направление движения.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ О ПЗРК. ВЫПОЛНЯЙТЕ КРАЙНУЮ ОСТОРОЖНОСТЬ. ПЗРК УГРОЗА / АТАКА / ПОСЛЕ СОБЫТИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, НАБЛЮДАЕМАЯ / ОТЧЕТНАЯ (сообщающее агентство) (местонахождение) В (время, если известно). (При передаче на отдельный самолет) ПОДСКАЖИТЕ ПО НАЧАЛЬНОМУ КОНТАКТУ, ЕСЛИ ВЫ ХОЧУ РАЗДЕЛИТЬСЯ.

ПРИМЕР —
Предупреждение о ПЗРК. Соблюдайте особую осторожность. Об угрозе ПЗРК сообщили TSA, Район якорной стоянки. Посоветуйте первый контакт, если вы хотите отвлечься.

ПЗРК тревога. Соблюдайте особую осторожность. Атака ПЗРК зафиксирована с полетов Сервисная станция в полумиле к северо-западу от аэродрома в районе один-два-пять-ноль Зулу. Посоветуйте первый контакт, если вы хотите отвлечься.

ПРИМЕЧАНИЕ-
1. При получении или обнаружении несанкционированного ПЗРК оповещения / рекомендации, обратитесь в Информационную группу по обслуживанию полетов Аляски через Региональный операционный центр Аляскинского региона (ROC).

2. Продолжить трансляция оповещения / предупреждения о ПЗРК до тех пор, пока не будет получено уведомление от национального штаба угрозы больше нет. Координация может осуществляться через рейс Alaska Flight. Группа сервисной информации или ROC региона Аляски.

СПРАВОЧНИК-
FAAO JO 7210.3, параграф 2-1-9, Обработка инцидентов с ПЗРК.

(л) Любое другое рекомендации, применимые к области, охватываемой FSS LAA.

(м) Местный частотная консультация.

ФРАЗЕОЛОГИЯ —
СВЯЗАТЬСЯ (название объекта) РАДИО ВКЛ (частота) ДЛЯ КОНСУЛЬТАТИВНОГО ДВИЖЕНИЯ.

(n) Инструкции чтобы пилот подтвердил получение сообщения FSS AFIS при первом контакте.

ПРИМЕР —
Информация об аэропорте Диллингема ALFA. Один шесть пять пять зулусов. Ветер один, три ноль в восемь; видимость один пять; потолок четыре тысячи пасмурный; температура четыре, точка росы три; высотомер два, девять, девять, ноль. Предпочитает взлетно-посадочную полосу один девятер. Уведомление для летчиков, Диллингем V-O-R не работает. Свяжитесь с Dillingham Radio по один два три целых шесть десятых для информационных сообщений о дорожном движении. Консультации при первом обращении к вам есть АЛЬФА.

Коцебу информация ALFA. Один шесть пять пять зулусов. Ветер, два, один ноль в пять; видимость две, туман; потолок сто пасмурный; температура минус один два, точка росы минус один четыре; высотомер три один ноль пять. Высотомер с превышением действуют три процедуры настройки высотомера высокого давления, один ноль и ноль. Предпочитает взлетно-посадочную полосу два-шесть. Погода в районе поверхности Коцебу ниже минимумов V-F-R — требуется разрешение УВД. Свяжитесь с Kotzebue Radio по телефону два три целых шесть десятых. для сообщений о дорожном движении и сообщать о намерениях.Уведомление для летчиков, Hotham NDB out обслуживания. Расшифровка прогноза погоды не работает. Консультации по начальному связаться у вас есть АЛЬФА.

Распространенность и ассоциированные факторы в международной выборке взрослых с рассеянным склерозом, набранной через Интернет

Аннотация

Фон

Усталость является значительным бременем болезней для людей с рассеянным склерозом (PwMS). Было признано, что изменяемые факторы образа жизни играют роль в ряде исходов заболеваемости при PwMS.Существует значительный потенциал предотвращения и лечения утомляемости при PwMS путем устранения изменяемых факторов риска.

Цели

Изучить связи между клинически значимой утомляемостью и демографическими факторами, клиническими факторами (качество жизни, связанное со здоровьем, инвалидность и частота рецидивов) и изменяемым образом жизни, лекарствами, модифицирующими болезнь (МДД), и использованием добавок в большой международной выборке PwMS.

Методы

PwMS были привлечены к исследованию через Web 2.0 и завершили всесторонний опрос по демографическим, образ жизни и клиническим характеристикам, включая качество жизни, связанное со здоровьем, инвалидность и частоту рецидивов.

Результаты

Из 2469 участников с подтвержденным РС 2138 (86,6%) выполнили утвержденную оценку клинически значимой усталости — Шкалу тяжести усталости. Участниками были преимущественно женщины из англоязычных стран, с относительно высоким уровнем образования, и из-за методов набора, возможно, были очень активны в отношении управления образом жизни и самопомощи.Примерно две трети нашей выборки (1402/2138; 65,6% (95% ДИ 63,7–67,7)) дали положительный результат на клинически значимую усталость. Присутствовали двумерные ассоциации между клинически значимой утомляемостью и несколькими демографическими, клиническими, образ жизни и медикаментозными переменными. После контроля уровня инвалидности и ряда стабильных социально-демографических переменных мы обнаружили увеличение шансов утомления, связанного с ожирением, употреблением МДД, плохим питанием, и снижение шансов утомления при физических упражнениях, потреблении рыбы, умеренном употреблении алкоголя и добавках с добавками. витамин D и льняное масло.

Заключение

Это исследование подтверждает сильную и значимую связь между клинически значимой усталостью и изменяемыми факторами образа жизни. Продольное наблюдение за этой выборкой может помочь прояснить вклад обратной причинно-следственной связи в наши выводы. Для изучения этих ассоциаций необходимы дальнейшие исследования, включая рандомизированные контролируемые испытания вмешательств в образ жизни, которые могут снизить усталость.

Образец цитирования: Weiland TJ, Jelinek GA, Marck CH, Hadgkiss EJ, van der Meer DM, Pereira NG, et al.(2015) Клинически значимая усталость: распространенность и связанные факторы в международной выборке взрослых с рассеянным склерозом, набранной через Интернет. PLoS ONE 10 (2): e0115541. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0115541

Академический редактор: Маркус Рейндл, Медицинский университет Инсбрука, АВСТРИЯ

Поступила: 20 августа 2014 г .; Одобрена: 25 ноября 2014 г .; Опубликовано: 18 февраля 2015 г.

Авторские права: © 2015 Weiland et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника

Доступность данных: Данные взяты из HOLISM исследование, с авторами которого можно связаться по адресу [email protected]

Финансирование: Авторы благодарят всех участников исследования HOLISM за участие в опросе.Авторы благодарят Фонд Блума, Благотворительный фонд семьи Хорн и Элизабет Шефферле за их гранты и пожертвования в поддержку этого исследования. Профессор Джордж Елинек получил финансирование для этого исследования. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Доктор Тейлор и профессор Елинек проводят выездные ретриты для людей с рассеянным склерозом, некоторые из которых, возможно, участвовали в этом исследовании; Проф.Елинек получает гонорары за свою книгу «Преодоление рассеянного склероза». Это не влияет на соблюдение авторами политики PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами.

Введение

Рассеянный склероз (РС) — хроническое воспалительное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), приводящее к нейродегенерации, связанной с повреждением аксонов и демиелинизацией. Патогенез РС неясен, но предполагается, что он включает сложное взаимодействие генетических и экологических детерминант [1].В то время как семейные исследования предполагают генетическую предрасположенность к РС, доказательства генетических ассоциаций с клиническим течением РС или тяжестью заболевания отсутствуют [2]. Однако появляются данные, связывающие факторы окружающей среды и образа жизни с заболеваемостью [3], тем самым представляя основные возможности для вторичной и третичной профилактики утомляемости, связанной с РС.

Клиническая картина РС неоднородна, включая изнурительные симптомы, которые имеют как физическую, так и психоневрологическую природу [4].Наиболее частым признаком заболевания является утомляемость, от которой одновременно страдают до 90% пациентов [5–8]. У людей с рассеянным склерозом утомляемость более серьезна и приводит к инвалидности, чем у здоровых людей и других людей с хроническими заболеваниями [6,9–13]. Примерно две трети пациентов с РС описывают утомляемость как свой самый тревожный симптом [5], а утомляемость часто указывается как первый симптом, отмеченный пациентами с РС до постановки диагноза [14]. Несмотря на распространенность и потенциальное влияние утомляемости при РС, этиология этого симптома плохо изучена, а варианты лечения ограничены [15,16].Кроме того, отсутствие единого определения утомляемости может быть препятствием для понимания и лечения этого симптома. Некоторые описывают связанную с РС усталость как ощущение снижения умственной или физической энергии, которое может ограничивать распорядок дня или повседневную активность. [17]

Последствия утомления в контексте рассеянного склероза бесчисленны; Усталость накладывает ограничения на социально-экономический статус из-за своего влияния на работоспособность [18] и связана с ухудшением качества жизни людей с РС (PwMS) [8].Однако переживание усталости и ее последствия потенциально взаимосвязаны. Хорошо известно, что утомляемость при РС связана с депрессией, но сама по себе является симптомом депрессии. Поэтому неудивительно, что депрессия и некоторые другие симптомы, связанные с рассеянным склерозом, часто сочетаются с утомляемостью. Среди них эмоциональный дистресс, депрессия, инвалидность [19], когнитивная дисфункция [20] и чувствительность к теплу [21], каждый из которых, как было показано, усугубляет восприятие усталости.

Учитывая совпадение симптомов, которые объединяются с утомляемостью, и сильную взаимосвязь между ними, существуют очевидные сложности в определении основного патофизиологического механизма, способствующего появлению симптомов утомляемости.«Первичная усталость», которая напрямую связана с механизмами заболевания РС, может быть результатом воспалительных процессов, связанных с активацией иммунной системы, демиелинизацией, потерей аксонов или нейроэндокринными нарушениями [16]. Эти факторы, однако, объясняют лишь небольшую разницу в уровне утомляемости у людей с РС [15,16], что заставляет некоторых предполагать, что другие факторы могут влиять на восприятие утомляемости. В связи с этим «вторичная утомляемость», в общих чертах определяемая как утомляемость, косвенно вызванная патологическими последствиями рассеянного склероза, включает в себя усталость, вызванную расстройством сна, вызванным рассеянным склерозом, депрессией и малоподвижностью [16], статусом инвалидности, подтипом рассеянного склероза и ятрогенными механизмами [22]. ] и катастрофические выводы относительно симптомов усталости [23].

Поскольку утомляемость при РС так плохо изучена, но вносит значительный вклад в заболевание, важно выявить переменные, которые влияют на клинически значимую утомляемость, и могут предоставить методы минимизации этого изнурительного симптома при PwMS. Это исследование является частью более широкого исследовательского проекта «Результаты для здоровья и вмешательства в образ жизни на выборке людей с рассеянным склерозом» (исследование HOLISM). Наша цель с этим компонентом исследования состояла в том, чтобы изучить связь между клинически значимой утомляемостью и широким спектром демографических факторов, исходами заболеваемости (качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL), инвалидность и частота рецидивов) и факторами образа жизни (диета, курение , употребление алкоголя, упражнения, медитация), а также использование лекарств и пищевых добавок в большой международной выборке PwMS.

Метод

Участники и набор

Методология исследования и демографические данные участников исследования HOLISM были описаны ранее [24]. Подводя итог, можно сказать, что участники набирались в течение 15 недель через платформы Web 2.0, включая социальные сети, через которые распространялся онлайн-опрос. Группы и страницы Facebook, предназначенные для людей с РС и имеющие более 500 подписчиков, были нацелены на потенциальные сайты для найма. Еженедельно или раз в две недели на этих веб-сайтах публиковались ссылки на опрос.Кроме того, подписчики веб-сайта OMS (http://www.overcomingmultiplesclerosis.org) были приглашены по электронной почте для участия с несколькими напоминаниями в течение периода набора.

Веб-инструмент SurveyMonkey использовался для представления участникам информационного листа участника, индикатора электронного согласия и самого опроса. В исследование были включены взрослые, которые сами сообщили о формальном диагнозе РС, поставленном врачом. Респонденты были исключены, если они были моложе 18 лет.

Заявление об этике

Одобрение этики было предоставлено Комитетом по этике исследований на людях больницы Святого Винсента в Мельбурне (LRR 055/12). Это включало одобрение используемого метода согласия.

Сбор данных и используемые инструменты

Опрос был всеобъемлющим, состоял в общей сложности из 163 вопросов и занял около 40 минут, с возможностью приостановки и повторного ввода опроса при необходимости. По возможности, в опросе использовались проверенные инструменты, которые обладали надежными психометрическими свойствами и были протестированы на аналогичной популяции.В ходе опроса была собрана контактная информация, демографические данные и данные самооценки, касающиеся профиля болезни, лекарств и добавок, а также факторов образа жизни.

Демографические данные . Демографические параметры оценивали возраст, пол, годы с момента постановки диагноза РС, возраст на момент постановки диагноза, семейное положение, количество детей и статус занятости. Мы также собрали данные о стране рождения, которые впоследствии были разбиты на шесть групп (представляющих пять модальных стран и другие) для измерения ассоциации.Также были собраны данные о местоположении (страна и город), что позволило получить данные о широтах.

Социальная поддержка . Единый критерий социальной поддержки (SIMSS) [25] использовался для определения количества близких отношений. Варианты ответа: нет, 1 человек, 2–5 человек, 6–9 человек или 10 или более человек. Последние две категории были объединены для анализа.

Профиль болезни . Показатели профиля заболевания включали клинически значимую утомляемость, тип РС, риск депрессии, уровень инвалидности, качество жизни и качество жизни, количество сопутствующих заболеваний, а также для пациентов с ремиттирующим РС, частоту рецидивов и активность заболевания.

Данные о клинически значимой утомляемости были собраны с использованием шкалы тяжести утомляемости (FSS). Это широко проверенный инструмент, состоящий из девяти утверждений, связанных с утомляемостью, оцененных по семибалльной шкале (не согласен, согласен) [11]. Он обладает хорошей внутренней согласованностью, стабильностью и чувствительностью к изменениям с течением времени и был использован в нескольких популяциях РС на международном уровне [26,27]. Средний балл, превышающий или равный 4, использовался другими в качестве порогового значения, указывающего на клинически значимую усталость [27–29], и был принят в качестве порогового значения в настоящем исследовании.Чтобы получить эту сводную оценку, требовалось полное заполнение элемента.

Риск депрессии, или высокая вероятность депрессии, оценивался с помощью опросника о состоянии здоровья пациента (PHQ-2), краткой формы скрининга депрессии PHQ-9, который был проверен на 173 пациентах с РС [30]. PHQ-2 имел хорошую конструктивную валидность в выборке из 6000 пациентов, набранных из учреждений первичной медико-санитарной помощи и специализированных акушерских и гинекологических клиник [31]. В подвыборке из 580 этих пациентов, которые были дополнительно опрошены специалистом в области психического здоровья, PHQ-2 показал хорошую валидность критериев, чувствительность 83% и специфичность 92% в отношении большой депрессии для оценок, равных или более 3 [31] .

Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивалось с использованием шкалы качества жизни при рассеянном склерозе-54 (MSQOL-54), показателя HRQOL, разработанного на основе исследования здоровья RAND из 36 пунктов (SF-36) и дополненного 18 дополнительными пунктами. Он включает 52 пункта, распределенных по 12 шкалам, из которых состоят составные части физического и психического здоровья, и два отдельных пункта, и был тщательно проверен [32].

Уровень инвалидности оценивался с помощью шагов по определению заболевания, определяемых пациентом (PDDS) [33], инструмента, о котором сообщают сами пациенты, который может использоваться в качестве суррогатного инструмента для Расширенной шкалы статуса инвалидности (EDSS), обычно используемой для оценки нарушения походки.Он оценивается по порядковой шкале от 0 (нормальный) до 8 (предел кровати) и хорошо коррелирует с EDSS (рейтинг Спирмена r = 0,64) и функциональным комплексом рассеянного склероза (рейтинг Спирмена r = 0,58) и имеет отличную согласованность между экспертами. (каппа 0,8). PDDS использовался в нескольких исследованиях PwMS. Для анализа PDDS был сокращен с девяти до трех категорий (нормальная, легкая инвалидность, умеренная инвалидность = «нормальная / некоторая инвалидность»; нарушение походки, трость, поздняя трость = «нарушение походки / трости»; двусторонняя поддержка, инвалидное кресло и прикованность к постели = «Основная поддержка мобильности»).

Самостоятельный опросник коморбидности (SCQ) использовался для оценки сопутствующих заболеваний. Этот инструмент определяет, ограничивает ли сопутствующая патология деятельность и проводится ли лечение в настоящее время. Ранее он использовался в исследовании людей с рассеянным склерозом [34]. В нашем исследовании два сопутствующих артрита были объединены в одно. Все перечисленные состояния были суммированы, чтобы определить количество сопутствующих заболеваний, о которых сообщил каждый участник. Затем участники были разделены на категории с сопутствующими заболеваниями: «нет», «1», «2», «3», «4» или «5 или более».

Для пациентов с рецидивирующим ремиттирующим РС мы изучили количество диагностированных врачом рецидивов за предыдущие 12 месяцев и предшествующие пять лет, как сообщил участник. Пятилетние среднегодовые показатели рецидивов были рассчитаны путем деления количества рецидивов за пять лет на количество лет болезни с верхним пределом пяти. Затем мы вывели предварительно определенную переменную «активность заболевания»: если определенная специалистами частота рецидивов в предшествующие 12 месяцев превышала 5-летнюю годовую частоту рецидивов, активность заболевания классифицировалась как возрастающая; где частота рецидивов за предыдущие 12 месяцев была ниже, чем пятилетняя норма в годовом исчислении, активность заболевания классифицировалась как снижающаяся; и где частота рецидивов через 12 месяцев была такой же, как и за 5 лет в годовом исчислении, активность заболевания была классифицирована как стабильная.

Факторы образа жизни . Статус и уровень употребления алкоголя и курения оценивались с помощью инструмента, разработанного исследователем, с категорией употребления алкоголя, описанной ранее [35]. Диетические привычки оценивались с помощью опросника диетических привычек (модифицированный DHQ) [36]. Пункты, оценивающие употребление соли, были исключены из-за простоты подсчета баллов (в результате максимальный общий балл DHQ составил 100) и отсутствия соответствия потребления соли показателям исхода РС. Вопросы DHQ, связанные с употреблением алкоголя, также были исключены, поскольку это было более подробно рассмотрено в других частях исследования.Остальные 20 пунктов были оценены по шкале от 1 до 5, что дало общий балл с возможным диапазоном от 20 до 100, причем более высокие баллы указывали на более здоровые пищевые привычки. Для выводного анализа данные были разделены на квартили.

Также были собраны данные о частоте медитации («никогда», «реже одного раза в неделю» или «один или более раз в неделю»). Физическая активность оценивалась с помощью Международного опросника по физической активности (IPAQ), который оценивает продолжительность и частоту высоких и умеренных физических нагрузок, ходьбы и сидения за последние 7 дней.IPAQ был проверен на популяциях РС [37,38]. В соответствии с инструкциями по выставлению оценок участники были разделены на категории с низкой активностью, умеренной активностью или высокой активностью.

Индекс массы тела (ИМТ) был рассчитан и классифицирован в соответствии со стандартами Всемирной организации здравоохранения [39].

Лекарства и добавки . Участников спрашивали о конкретных лекарствах, принимаемых в настоящее время и ранее, используя составленный исследователями список лекарств, модифицирующих болезнь (МДД) первого и второго поколения, и распространенных лекарств от РС.Для целей анализа участники были распределены по категориям в зависимости от того, принимали ли они только МДД в ​​настоящее время, в настоящее время и ранее, только ранее или никогда. Кроме того, чтобы облегчить исследовательский анализ каждого из четырех МДД, наиболее часто используемых в этом образце (интерфероны, глатирамера ацетат, финголимод и натализумаб), мы свернули данные, основанные на ответах на все принимаемые лекарства, чтобы сформировать новые переменные: «принимает DMD под исследование (один из интерферонов, глатирамера ацетата, финголимода или натализумаба) »« не принимает DMD »и« принимает другой DMD »(отличный от того, который использовался в анализе).

Респонденты сами сообщили о текущем приеме витамина D, на основании которого была рассчитана средняя дневная доза. Участники были сгруппированы как «нет», «1–5000 международных единиц» (МЕ) или> 5000 МЕ.

Добавки омега-3 жирных кислот, использованные за последние 12 месяцев, были проанализированы с точки зрения принимаемых добавок омега-3 (да / нет), средней дневной дозы (мл) и типа: «льняное масло», «рыбий жир и высокая крепость». рыбий жир »,« оба »или« ни один ».

Анализ данных

Данные были проанализированы с помощью IBM SPSS Statistics 22.0 (корпорация IBM). Мы провели двумерный и многомерный анализ. Непрерывные данные суммируются с использованием среднего значения (95% ДИ), а категориальные данные — с использованием числа и процента. Сравнение между двумя группами по непрерывным конечным точкам проводилось с использованием t-критерия независимых выборок, сравнения с участием трех или более независимых групп проводились с использованием дисперсионного анализа (ANOVA) с наименьшей значимой разницей в качестве апостериорного анализа. Для категориальных данных, включающих две таблицы сопряженности, данные были проанализированы с использованием точного критерия Фишера, а для категориальных данных, включающих более двух групп, использовался критерий хи Пирсона со скорректированными стандартизованными остатками, используемыми для указания недостаточного или чрезмерного представления групп.

Двумерный анализ использовался для изучения взаимосвязи между социально-демографическими факторами, переменными, специфичными для заболевания, и клинически значимой утомляемостью, чтобы определить факторы, которые должны быть включены в качестве ковариат в регрессионное моделирование. Для прогнозирования клинически значимой усталости (у тех, у кого средний балл по шкале FSS ≥4) использовалась двоичная логистическая регрессия. Относительно стабильные факторы, включая демографические (пол, возраст, статус образования, статус занятости, семейное положение, количество детей, годы с момента постановки диагноза) и факторы профиля заболевания (количество сопутствующих заболеваний, тип РС, уровень инвалидности, качество жизни, качество жизни, частота рецидивов и активность болезни), оценивали в серии отдельных регрессионных моделей, которые включали только интересующую независимую переменную.Этот подход был выбран из-за значительной избыточности в многомерных моделях, которые способствовали мультиколлинеарности, тем самым нарушая это предположение о регрессии.

Во второй серии индивидуальных регрессионных моделей мы оценили изменяемые факторы, такие как факторы образа жизни (статус курения, употребление алкоголя, упражнения, медитация, социальная поддержка, ИМТ, диетические привычки, включая потребление рыбы), а также использование лекарств или добавок (употребление МДД, витамин D, омега-3, омега-3 тип) и укажите приблизительные отношения шансов и скорректированные отношения шансов (с поправкой на возраст, пол, уровень образования, статус занятости, семейное положение, количество детей, количество сопутствующих заболеваний, уровень инвалидности).Поскольку ранее мы продемонстрировали сильную связь между «клинически значимой усталостью» и положительным результатом скрининга на «риск депрессии» (OR 9,06 (95% ДИ 6,14–13,38)) [40], мы также включили это в качестве ковариаты. Никаких поправок на «тип РС» и «время с момента постановки диагноза» не делалось, поскольку эти переменные сильно коррелировали с «возрастом» и «уровнем инвалидности» соответственно. Никакой корректировки для «возраста на момент постановки диагноза» не производилось, поскольку он сильно коррелировал с «текущим возрастом», а «частота рецидивов» и «активность заболевания» были исключены как ковариаты, поскольку эти данные были предоставлены только для пациентов с рецидивирующим ремиттирующим РС.«HRQOL» не был включен в качестве коварианты, поскольку эти данные были в значительной степени связаны с «сопутствующими заболеваниями», «риском депрессии» и «уровнем инвалидности».

Были выполнены предварительные тесты допущений логистической регрессии, включая исследование мультиколлинеарности, чтобы гарантировать, что непрерывные независимые переменные не были тесно коррелированы (имея двумерную корреляцию> 0,70). Сообщаются нечетные отношения и 95% доверительный интервал.

Для всех выводных тестов использовались двусторонние критерии значимости, и критерий значимости был установлен равным.05. Все указанные проценты были скорректированы с учетом недостающих данных (из-за незавершенного задания) по каждому пункту.

Результаты

Участие, демография и усталость

Из 2469 респондентов с подтвержденным диагнозом РС 2138 (86,6%) ответили на вопросы по шкале FSS, позволяющей рассчитать средний балл с последующей категоризацией как клинически значимое утомление или клинически незначительное утомление.

Полная демография выборки была задокументирована ранее [24].Среди респондентов, заполнивших FSS (n = 2138), преобладали женщины (n = 1743, 82,3%), а средний возраст составлял 45,5 лет. Средний возраст постановки диагноза составил 38,0 лет, а среднее время с момента постановки диагноза — 8,5 года. Большинство из них были женаты (1303, 61,8%) или сожительствовали (277, 13,1%). Примерно одна треть участников проживала в Соединенных Штатах Америки, примерно четверть в Австралии и примерно одна шестая в Великобритании. Остальные респонденты на вопросы ФСС проживали в 50 других странах или территориях.Респонденты на вопросы ФСС представляли 72 страны рождения.

Как сообщалось ранее, средний общий балл респондентов по FSS составил 4,9 (IQR 3,2–6,1) [24]. Приблизительно две трети нашей выборки (1402/2138; 65,6% (95% ДИ 63,7–67,7)) имели клинически значимое утомление по шкале FSS.

Не было значительных различий между теми, кто выполнил FSS, и 13,4% (n = 331) из нашей выборки, которые не выполнили, с точки зрения возраста, пола, количества детей, типа РС, ИМТ, уровня инвалидности, положительных результатов. экран для выявления депрессии и количества сопутствующих заболеваний (данные не показаны).Вероятность невыполнения была значительно выше среди респондентов, чьей страной рождения была США (121/772, 15,7%) или страна, отличная от пяти модальных стран рождения (79/417, 18,9%), p <0,001; если их семейное положение было холостым (63/359, 17,5%) или разведенным / разведенным (47/257, 18,3%), p = 0,001; и если они были безработными (35/196, 17,9%) или вышли на пенсию из-за инвалидности (91/570, 16,0%), p = 0,009.

Стабильные факторы, связанные с утомлением: факторы социально-демографического и клинического статуса

Многочисленные демографические факторы были связаны с клинически значимой усталостью.Среди них были пожилой возраст, женский пол, большее количество лет с момента постановки диагноза, разлучение, разведенные или овдовевшие, наличие нескольких детей, более низкий уровень образования, выход на пенсию из-за инвалидности и наличие США или Великобритании в качестве страны рождения (Таблица 1). Широта на момент завершения исследования не была связана с утомлением (OR 1,027 (95% ДИ 0,99–1,065), p = 0,140).

Пациенты с доброкачественным РС имели большую вероятность отрицательного результата скрининга на клинически значимую усталость по сравнению с пациентами с рецидивирующим ремиттирующим типом РС (Таблица 2).Напротив, у людей с прогрессирующим рецидивирующим типом рассеянного склероза вероятность утомления увеличивалась более чем в четыре раза по сравнению с людьми с рецидивирующим ремиттирующим типом рассеянного склероза. Этот эффект, однако, наблюдался для относительно небольшой выборки людей с прогрессирующим рецидивирующим типом РС, что привело к широкому 95% доверительному интервалу (таблица 2). Респонденты с первичным или вторично прогрессирующим заболеванием имели примерно в два с половиной раза больше шансов получить тяжелую усталость по сравнению с респондентами с рецидивирующим ремиттирующим типом (таблица 2).

Факторами, связанными с заболеваемостью, связанными с клинически значимой утомляемостью, были нарушение походки или трость или необходимость в значительной поддержке мобильности (PDDS), более низкий общий HRQOL (MSQOL-54) и более низкие баллы по совокупному физическому здоровью, совокупному психическому здоровью и показатель энергии (таблица 2). На каждое увеличение на один балл общего HRQOL (MSQOL-54) вероятность клинически значимой усталости снижалась на 0,06 (OR. 94 (95% ДИ 93–0,94). У людей с пятью и более сопутствующими заболеваниями было более чем в девять раз больше вероятность утомления по сравнению с пациентами без сопутствующих заболеваний (Таблица 2).Среди респондентов с рецидивирующим ремиттирующим РС более высокая средняя частота рецидивов и повышенная активность заболевания были связаны с большей вероятностью клинически значимого утомления.

Изменяемые факторы, связанные с клинически значимой усталостью

Факторы образа жизни, связанные с клинически значимой усталостью, включали курение, низкое потребление алкоголя, низкий уровень физической активности, более низкий балл в вопроснике о диетических привычках и низкий уровень потребления рыбы (<один раз в неделю), имеет менее 6 близких отношений и имеет избыточный вес или ожирение (Таблица 3).Напротив, употребление рыбы три или более раз в неделю, отказ от курения, умеренное употребление алкоголя и умеренная или высокая физическая активность были связаны со значительно меньшей вероятностью утомления. Медитация не была существенно связана с изменениями утомляемости. Прием витамина D, льняного масла или 11–20 мл добавки омега-3 снизил (нескорректированную) вероятность усталости более чем наполовину. Избыточный вес или ожирение увеличивали (нескорректированные) шансы утомления на 1.В 7 и 2,9 раза соответственно. Прием МДД в ​​настоящее время или ранее и прием только МДД ранее были связаны с 1,5-кратным увеличением (нескорректированных) шансов утомления по сравнению с теми, кто никогда не принимал МДД.

Предикторы усталости с учетом стабильных факторов . После корректировки на возраст, пол, уровень образования, статус занятости, семейное положение, страну рождения, количество детей, количество сопутствующих заболеваний, уровень инвалидности и положительный результат депрессивного скрининга несколько изменяемых переменных снизили вероятность клинически значимой усталости: потребление умеренное количество алкоголя, употребление рыбы три или более раз в неделю, добавки с витамином D и прием льняного масла (по сравнению с отсутствием добавок омега-3) значительно снизили скорректированные шансы утомления (таблица 3).Нормальный ИМТ снижает скорректированные шансы утомления по сравнению с ожирением (OR 0,57 (95% CI 0,42–0,78)) или избыточным весом (OR 0,68 (95% CI 0,52–0,89)). Тот факт, что никогда не использовал МДД, значительно снизил шансы по сравнению только с нынешним (ОШ 0,72 (95% ДИ 0,56–0,95) и текущим и предыдущим применением МДД (ОШ 0,57 (95% ДИ 0,41–0,79) (таблица)). (модифицированный показатель DHQ в 4 -м квартиле ) снизил скорректированные шансы утомления вдвое по сравнению с плохим питанием (модифицированный показатель DHQ в 1-м квартиле -го ).Однако наибольшее улучшение наблюдалось при высоких уровнях физической активности; у тех, кто интенсивно тренировался три раза в неделю или выполнял легкие, умеренные или интенсивные упражнения в течение семи дней, почти в три раза меньше шансов получить положительный результат скрининга на усталость после поправки на ковариаты (таблица 3). Медитация, социальная поддержка и текущее курение не были связаны с клинически значимой усталостью после корректировки на стабильные факторы.

Для респондентов, принимавших только натализумаб или только интерферон, по сравнению с другим одиночным МДД или без МДД не было значительного увеличения вероятности клинически значимого утомления (таблица 4).Однако, по сравнению с другими группами, значительно более высокая доля тех, кто принимал финголимод, показали положительный результат скрининга на клинически значимую усталость. Те, кто принимал один МДД, отличный от глатирамера ацетата, имели значительно более высокую вероятность положительного результата скрининга на усталость. Когда все четыре препарата сравнивали друг с другом и не использовали МДД, у тех, кто принимал финголимод, была значительно выше вероятность клинически значимого утомления. Среди участников с «походкой или тростью» или «серьезной инвалидностью» (PDDS) те, кто принимали финголимод, натализумаб, глатирамера ацетат или интерфероны, не имели значительно большей вероятности клинически значимой усталости по сравнению с теми, кто не принимал эти лекарства (данные не показаны. ).

Обсуждение

Это исследование предоставляет уникальный предварительный анализ ассоциаций между множеством демографических, клинических и изменяемых переменных образа жизни и клинически значимой усталостью в большой международной выборке взрослых с РС. Клинически значимая утомляемость в этой выборке была высокой: 65,6% положительных результатов скрининга с использованием FSS. За исключением исторического исследования NARCOMS, в котором сообщалось, что распространенность клинически значимой усталости составляет 74% [41], эта цифра полностью согласуется с предыдущими отчетами [10,14,42,43].Особого внимания заслуживает высокая распространенность утомляемости в нашей выборке, поскольку у тех, кто в нашей выборке, может быть большая вероятность, чем у других, придерживаться здорового образа жизни, о чем свидетельствует их более высокий уровень образования, использование интернет-ресурсов и предыдущие отчеты о диете и образе жизни. [24,44]. Однако, поскольку выборка включала большее соотношение женщин и мужчин (4,7: 1, Ж: М), чем расчетное соотношение заболеваемости 3,2: 1 [45], и, вопреки выводам других авторов [41], у женщин уровень заболеваемости был выше. степени утомляемости, чем у мужчин, возможно, что влияние пола повлияло на уровни утомляемости, указанные для этой выборки в целом.

Механизмы, лежащие в основе утомляемости при РС, плохо изучены и, вероятно, могут быть множественными. Утомляемость считается основным симптомом рассеянного склероза и частично связана с рядом основных патофизиологических процессов, затрагивающих иммунную систему и сопровождающих повреждение ЦНС [22]. К ним относятся демиелинизация, потеря аксонов, нейроэндокринная дисрегуляция [15], микроструктурные аномалии и региональная атрофия [46], измененные паттерны церебральной активации [22], воспаление и сопутствующая иммуноактивация; провоспалительные цитокины (особенно TNF-альфа, IL-6 и интерферон-γ), как полагают, также способствуют утомляемости, связанной с рассеянным склерозом [47–49].Хотя эти факторы играют решающую роль в возникновении первичной утомляемости, уместно отметить, что ряд факторов может способствовать вторичной утомляемости, которая развивается вследствие бремени болезни.

Социально-экономические последствия утомления при PwMS значительны. Усталость связана с потерей рабочего времени или сокращением рабочего времени, снижением качества жизни [14,42] и снижением способности выполнять повседневные задачи. Это, а также тот факт, что до 90% PwMS испытывают инвалидизирующий эффект усталости, указывают на важность облегчения симптомов усталости.Лечение усталости в настоящее время ограничивается лечебной физкультурой, стратегиями сохранения энергии, терапией охлаждением, когнитивно-поведенческой терапией, внимательностью и фармакологическими вмешательствами, включая терапию антидепрессантами и агентами, способствующими пробуждению. Несмотря на то, что существует мало доказательств, свидетельствующих о пользе фармакологических стратегий [50], исследования эффективности продемонстрировали положительные эффекты для когнитивно-поведенческой терапии [51], образования [50], внимательности [52], упражнений [53,54] и программ, включающих стратегии энергосбережения [55] либо отдельно, либо в сочетании с когнитивно-поведенческим подходом [56]. Недавний метаанализ показал значительное преимущество упражнений и обучения по сравнению с фармакологическими вмешательствами (модафинил) [50].Однако необходимы дальнейшие исследования относительно типа упражнений, которые могут принести наибольшую пользу, и того, получат ли одни люди большую пользу по сравнению с другими.

Несмотря на то, что существует несколько признанных важных методов лечения утомляемости в PwMS, наше всестороннее исследование потенциальной роли факторов образа жизни в изменении утомляемости на большой международной выборке PwMS является важным дополнением к литературе. Результаты нашего исследования показывают, что существует ряд изменяемых факторов образа жизни, которые могут минимизировать или усугубить усталость.Несмотря на то, что многочисленные социально-демографические факторы и факторы болезней были непоследовательно связаны с тяжелой утомляемостью (например, тип заболевания, занятость, инвалидность, сопутствующие заболевания) [41,57-59], и были подтверждены настоящим исследованием, наши результаты продемонстрировали, что даже после учета Широкий спектр этих стабильных демографических и связанных с заболеванием факторов, на уровни утомляемости могут значительно влиять изменяемые факторы, находящиеся под контролем PwMS. Физические упражнения, умеренное употребление алкоголя, частое употребление рыбы, добавки витамина D, добавки с льняным маслом, здоровое питание, нормальный ИМТ и отказ от МДД снижали вероятность клинически значимой усталости.Ранее мы продемонстрировали, что умеренное потребление алкоголя связано с улучшением качества жизни и снижением уровня инвалидности (с поправкой на возраст и пол) [60], и выдвинули гипотезу о том, что связь со сниженным уровнем утомляемости может быть частично опосредована иммунологическими изменениями. Независимо от механизма, эти результаты должны иметь ценность как для клиницистов, так и для пациентов при рассмотрении факторов, которые могут способствовать утомляемости человека, выявлении факторов, поддающихся модификации, и разработке комплексного вторичного и третичного профилактического подхода к утомляемости, связанной с РС.Полагаться исключительно на МДД может быть не самым эффективным вариантом лечения PwMS, учитывая нашу демонстрацию их связи с этим особенно инвалидизирующим симптомом, а также потенциал для более комплексной превентивной стратегии, использующей изменение факторов риска образа жизни.

Сильные стороны и ограничения

Это исследование было подкреплено нашей большой, географически разнообразной выборкой, в которую вошли люди со всеми типами РС и широким спектром уровней инвалидности. Хотя это может улучшить возможность обобщения нашей выборки на международном уровне, возможность обобщения также может быть ограничена нетипичным характером нашей выборки, на которую, вероятно, повлияло использование набора через Интернет; участниками были преимущественно женщины из англоязычных стран, с относительно высоким уровнем образования и, вероятно, очень активно участвовали в управлении образом жизни и самопомощи, учитывая их использование веб-сайта, используемого при найме на работу.

Возможно, на наши данные повлияла предвзятость респондента. Хотя данные были деидентифицированы после анализа, участие в опросе не позволило сохранить анонимность. Таким образом, возможно, ответы участников были смещены в сторону сообщения о более здоровом образе жизни и / или более благоприятном исходе с точки зрения заболеваемости.

Все данные, собранные для этого исследования, были предоставлены самими участниками. Следовательно, существует возможность ошибки измерения из-за самоотчета, которая может искажать результаты из-за зависимой неправильной классификации, когда ошибка измерения коррелирует между воздействиями и результатами.В то время как степень, в которой это проблема в настоящем исследовании, неизвестна, другие обнаружили очень высокую согласованность (98,7%) между самооценкой диагноза РС и фактическим диагнозом [61], а также хорошую надежность в других самооценках здоровья. [62,63]. Согласованность наших результатов с результатами других исследователей, сообщающих об утомляемости при РС, также предполагает высокий уровень надежности собранных данных об утомляемости.

Можно предположить, что некоторые результаты этого исследования можно отнести к обратной причинно-следственной связи.Люди с рассеянным склерозом, которые испытывают высокий уровень усталости, могут воздерживаться от определенных видов деятельности, которые, в свою очередь, могут усугубить переживание усталости, в то время как люди с низким уровнем усталости или заболевания могут с большей вероятностью придерживаться здорового образа жизни. Вопросы причинно-следственной связи могут быть прояснены в запланированных лонгитюдных исследованиях этой выборки.

Хотя мы использовали подтвержденный показатель утомляемости, наша интерпретация данных может быть ограничена из-за отсутствия оценки потенциальных факторов, влияющих на качество сна, таких как привычки сна, тепловая чувствительность и когнитивная дисфункция; все они связаны с повышенным уровнем утомляемости [21,64,65].Хотя мы изучали влияние МДД на утомляемость, в этом исследовании не изучалась связь между клинически значимой утомляемостью и использованием фармакологических и нефармакологических методов лечения утомляемости. Однако наше исследование подкрепляется тем фактом, что мы контролировали риск депрессии и широкий спектр факторов, связанных с заболеванием, включая инвалидность.

Заключение

Существует широкий спектр изменяемых факторов образа жизни, которые могут уменьшить или способствовать клинически значимой утомляемости.Это исследование подтверждает сильную клинически и статистически значимую связь между утомляемостью при PwMS и модифицируемыми факторами диеты, физических упражнений, добавок омега-3 (особенно льняного масла), потребления рыбы, добавок витамина D, ИМТ, потребления алкоголя и употребления МДД. Эти факторы следует учитывать при разработке комплексного вторичного и третичного профилактического подхода к лечению утомляемости, связанной с рассеянным склерозом. Хотя следует проявлять осторожность с некоторыми ассоциациями, которые могли быть вызваны обратной причинностью (где состояние здоровья является причиной, а не следствием), вопрос причинно-следственной связи следует прояснить в запланированных лонгитюдных исследованиях для этой выборки.

Благодарности

Мы благодарим всех участников исследования HOLISM, а также Фонд Блума, Благотворительный фонд семьи Хорн, Майкла (Мика) Мартина и Элизабет Шефферле за их щедрую поддержку проекта.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: GJ TW CM EJH NP DvdM. Проведены эксперименты: EJH NP GJ TW CM. Проанализированы данные: TW. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты анализа: EJH NP GJ. Написал статью: TW GJ CM EJH DvdM NP KT.Консультации по статистическому анализу: CM.

Список литературы

  1. 1. ван дер Мей И.А., Симпсон С. мл., Станкович Дж., Тейлор Б.В. (2011) Индивидуальное и совместное действие факторов окружающей среды и риск РС. Neurol Clin 29: 233–255. pmid: 21439439
  2. 2. Соцер С., Хелленталь Дж., Пиринен М., Спенсер С.К., Пацопулос Н.А. и др. (2011) Генетический риск и основная роль клеточных иммунных механизмов при рассеянном склерозе. Природа 476: 214–219. pmid: 21833088
  3. 3.Марри Р.А. (2011) Демографические, генетические и экологические факторы, влияющие на течение болезни. Neurol Clin 29: 323–341. pmid: 21439444
  4. 4. Файнштейн А. (1999) Клиническая нейропсихиатрия рассеянного склероза. Кембридж: Издательство университета. pmid: 25575391
  5. 5. Бранас П., Джордан Р., Фрай-Смит А., Берлс А., Хайд С. (2000) Лечение усталости при рассеянном склерозе: быстрый и систематический обзор. Оценка медицинских технологий 4: 1–61. pmid: 11207450
  6. 6.Krupp L (2006) Усталость присуща рассеянному склерозу (РС) и является наиболее часто встречающимся симптомом болезни. Мульт Склер 12: 367–368. pmid: 16
    9
  7. 7. Lerdal A, Celius EG, Krupp L, Dahl AA (2007) Проспективное исследование моделей усталости при рассеянном склерозе. Eur J Neurol 14: 1338–1343. pmid: 17

    8
  8. 8. Джанардхан В., Бакши Р. (2002) Качество жизни пациентов с рассеянным склерозом: влияние усталости и депрессии.J Neurol Sci 205: 51–58. pmid: 12409184
  9. 9. де Риддер Д., Фурнье М., Бенсинг Дж. (2004) Влияет ли оптимизм на отчет о симптомах хронического заболевания? Каковы его последствия для поведения по уходу за собой и физического функционирования? J Psychosom Res 56: 341–350. pmid: 15046972
  10. 10. Krupp LB, Alvarez LA, LaRocca NG, Scheinberg LC (1988) Усталость при рассеянном склерозе. Arch Neurol 45: 435–437. pmid: 3355400
  11. 11. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD (1989) Шкала тяжести усталости.Применение пациентам с рассеянным склерозом и системной красной волчанкой. Arch Neurol 46: 1121–1123. pmid: 2803071
  12. 12. Пеннер И.К., Бектел Н., Раселли С., Стоклин М., Опвис К. и др. (2007) Усталость при рассеянном склерозе: связь с депрессией, физическими недостатками, личностью и контролем действий. Мульт Склер 13: 1161–1167. pmid: 17967844
  13. 13. Троян Д.А., Арнольд Д., Коллет Дж. П., Шапиро С., Бар-Ор А и др. (2007) Усталость при рассеянном склерозе: связь с заболеваниями, поведенческими и психосоциальными факторами.Мульт Склер 13: 985–995. pmid: 17468448
  14. 14. Freal JE, Kraft GH, Coryell JK (1984) Симптоматическая усталость при рассеянном склерозе. Arch Phys Med Rehabil 65: 135–138. pmid: 6703889
  15. 15. Bol Y, Duits AA, Hupperts RM, Vlaeyen JW, Verhey FR (2009) Психология усталости у пациентов с рассеянным склерозом: обзор. J Psychosom Res 66: 3–11. pmid: 1

    87

  16. 16. Kos D, Kerckhofs E, Nagels G, D’Hooghe M B., Ilsbroukx S (2008) Происхождение усталости при рассеянном склерозе: обзор литературы.Neurorehabil Neural Repair 22: 91–100. pmid: 17409388
  17. 17. Ford H, Trigwell P, Johnson M (1998) Природа усталости при рассеянном склерозе. J Psychosom Res 45: 33–38. pmid: 9720853
  18. 18. Смит М.М., Арнетт П.А. (2005) Факторы, связанные с изменениями статуса занятости у людей с рассеянным склерозом. Mult Scler 11: 602–609. pmid: 16193900
  19. 19. Pittion-Vouyovitch S, Debouverie M, Guillemin F, Vandenberghe N, Anxionnat R и др. (2006) Усталость при рассеянном склерозе связана с инвалидностью, депрессией и качеством жизни.J Neurol Sci 243: 39–45. pmid: 16434057
  20. 20. Simioni S, Ruffieux C, Bruggimann L, Annoni JM, Schluep M (2007) Познание, настроение и усталость у пациентов на ранней стадии рассеянного склероза. Swiss Med Wkly 137: 496–501. pmid: 179
  21. 21. Flensner G, Ek AC, Soderhamn O, Landtblom AM (2011) Чувствительность к теплу у пациентов с рассеянным склерозом: фактор, сильно влияющий на симптоматику — исследовательское исследование. BMC Neurol 11:27 pmid: 21352533
  22. 22. Braley TJ, Chervin RD (2010) Усталость при рассеянном склерозе: механизмы, оценка и лечение.Сон 33: 1061–1067. pmid: 20815187
  23. 23. Bol Y, Duits AA, Lousberg R, Hupperts RM, Lacroix MH, et al. (2010) Усталость и физическая инвалидность у пациентов с рассеянным склерозом: подход к моделированию структурных уравнений. J Behav Med 33: 355–363. pmid: 20508981
  24. 24. Hadgkiss EJ, Jelinek GA, Weiland TJ, Pereira NG, Marck CH, et al. (2013) Методология международного исследования людей с рассеянным склерозом, привлеченных через платформы Web 2.0: демография, образ жизни и характеристики заболевания.Neurol Res Int 2013: 580596. pmid: 236
  25. 25. Блейк Р.Л. мл., Маккей Д.А. (1986) Однозначный показатель социальной поддержки как предиктор заболеваемости. J Fam Pract 22: 82–84. pmid: 3941304
  26. 26. Амато М.П., ​​Понзиани Г., Росси Ф., Лидл С.Л., Стефаниле С. и др. (2001) Качество жизни при рассеянном склерозе: влияние депрессии, усталости и инвалидности. Mult Scler 7: 340–344. pmid: 11724451
  27. 27. Смедал Т., Бейске А.Г., Глад С.Б., Мир К.М., Аарсет Дж. Х. и др.(2011) Усталость при рассеянном склерозе: ассоциации с качеством жизни, связанным со здоровьем, и физической работоспособностью. Eur J Neurol 18: 114–120. pmid: 20491899
  28. 28. НОГА. C, T. M, (2003) Усталость и ее связь с социально-демографическими переменными у пациентов с рассеянным склерозом. Рассеянный склероз 9: 509–514. pmid: 14582778
  29. 29. Marrie RA, Cutter G, Tyry T., Hadjimichael O, Campagnolo D, et al. (2005) Проверка реестра НАРКОМС: оценка утомляемости.Мульт Склер 11: 583–584. pmid: 16193897
  30. 30. Sjonnesen K, Berzins S, Fiest KM, AG MB, Metz LM и др. (2012) Оценка анкеты здоровья пациента из 9 пунктов (PHQ-9) как инструмента оценки симптомов депрессии у пациентов с рассеянным склерозом. Postgrad Med 124: 69–77. pmid: 23095427
  31. 31. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB (2003) Опросник здоровья пациента-2: валидность теста на депрессию из двух пунктов. Med Care 41: 1284–1292.pmid: 14583691
  32. 32. Викри Б.Г., Хейс Р.Д., Харуни Р., Майерс Л.В., Эллисон Г.В. (1995) Измерение качества жизни, связанного со здоровьем, при рассеянном склерозе. Qual Life Res 4: 187–206. pmid: 7613530
  33. 33. Hohol MJ, Orav EJ, Weiner HL (1999) Этапы заболевания при рассеянном склерозе: продольное исследование, сравнивающее этапы заболевания и EDSS для оценки прогрессирования заболевания. Mult Scler 5: 349–354. pmid: 10516779
  34. 34. Holper L, Coenen M, Weise A, Stucki G, Cieza A и др.(2010) Характеристика функционирования при рассеянном склерозе с помощью ICF. Журнал неврологии 257: 103–113. pmid: 19756827
  35. 35. Weiland TJ, Hadgkiss EJ, Jelinek GA, Pereira NG, Marck CH, et al. (2013) Связь потребления алкоголя и курения с качеством жизни, инвалидностью и активностью болезни в международной выборке людей с рассеянным склерозом. J Neurol Sci. pmid: 25374982
  36. 36. McKellar S, Horsley P, Chambers Rea (2008) Разработка вопросника о диетических привычках для использования в кардиологической реабилитации.Австралийский журнал первичного здравоохранения.
  37. 37. Craig CL, Marshall AL, Sjostrom M, Bauman AE, Booth ML, et al. (2003) Международный вопросник по физической активности: надежность и валидность в 12 странах. Медико-спортивные упражнения 35: 1381–1395. pmid: 12

    4
  38. 38. Weikert M, Motl RW, Suh Y, McAuley E, Wynn D (2010) Акселерометрия у людей с рассеянным склерозом: измерение физической активности или подвижности при ходьбе? Журнал неврологических наук 290: 6–11.pmid: 20060544
  39. 39. Организация WH (2006) Глобальная база данных по индексу массы тела. Всемирная организация здравоохранения.
  40. 40. Тейлор К.Л., Хэджкисс Э.Дж., Елинек Г.А., Вейланд Т.Дж., Перейра Н.Г. и др. (2014) Факторы образа жизни, демографические данные и лекарства, связанные с риском депрессии в международной выборке людей с рассеянным склерозом: Госпиталь Св. Винсента, Мельбурн.
  41. 41. Hadjimichael O, Vollmer T, Oleen-Burkey M (2008) Характеристики утомляемости при рассеянном склерозе: обзор Североамериканского исследовательского комитета по рассеянному склерозу (NARCOMS).Результаты Health Qual Life 6: 100. pmid: 1

    88

  42. 42. Fisk JD, Pontefract A, Ritvo PG, Archibald CJ, Murray TJ (1994) Влияние усталости на пациентов с рассеянным склерозом. Может J Neurol Sci 21: 9–14. pmid: 8180914
  43. 43. Минден С.Л., Франкель Д., Хадден Л., Перлофф Дж., Сринат К.П. и др. (2006) Исследование продольного рассеянного склероза у Сони Слифки: методы и характеристики выборки. Мульт Склер 12: 24–38. pmid: 16459717
  44. 44. Hadgkiss EJ, Jelinek GA, Weiland TJ, Pereira NG, Marck CH, et al.(2014) Связь диеты с качеством жизни, инвалидностью и частотой рецидивов в международной выборке людей с рассеянным склерозом. Nutr Neurosci. pmid: 25521238
  45. 45. Рамагопалан С.В., Бирнс Дж.К., Ортон С.М., Даймент Д.А., Гимонд С. и др. (2010) Соотношение полов при рассеянном склерозе и клинический фенотип. Eur J Neurol 17: 634–637. pmid: 19968710
  46. 46. Рокка М.А., Паризи Л., Пагани Э., Копетти М., Родегер М. и др. (2014) Региональное, но не глобальное повреждение мозга способствует утомляемости при рассеянном склерозе.Радиология: 140417.
  47. 47. Heesen C, Nawrath L, Reich C, Bauer N, Schulz KH и др. (2006) Усталость при рассеянном склерозе: пример болезни, опосредованной цитокинами? J Neurol Neurosurg Psychiatry 77: 34–39. pmid: 16361589
  48. 48. Flachenecker P, Bihler I., Weber F, Gottschalk M, Toyka KV и др. (2004) Экспрессия мРНК цитокинов у пациентов с рассеянным склерозом и утомляемостью. Mult Scler 10: 165–169. pmid: 15124762
  49. 49. Hirsch RL, Panitch HS, Johnson KP (1985) Лимфоциты пациентов с рассеянным склерозом производят повышенные уровни гамма-интерферона in vitro.J Clin Immunol 5: 386–389. pmid: 3936865
  50. 50. Asano M, Finlayson ML (2014) Мета-анализ трех различных типов вмешательств по управлению утомляемостью для людей с рассеянным склерозом: упражнения, образование и лекарства. Mult Scler Int 2014: 798285. pmid: 24963407
  51. 51. ван Кессель К., Мосс-Моррис Р., Уиллоуби Э., Чалдер Т., Джонсон М. Х. и др. (2008) Рандомизированное контролируемое исследование когнитивно-поведенческой терапии усталости от рассеянного склероза. Psychosom Med 70: 205–213.pmid: 18256342
  52. 52. Гроссман П., Каппос Л., Генсике Х., Д’Суза М., Мор Д.К. и др. (2010) Качество жизни, депрессии и утомляемости с рассеянным склерозом улучшается после тренировки внимательности: рандомизированное исследование. Неврология 75: 1141–1149. pmid: 20876468
  53. 53. Сангеладжи Б., Набави С.М., Эстебсари Ф., Банши М.Р., Рашидиан Х. и др. (2014) Влияние комбинированной лечебной физкультуры на расстояние ходьбы, постуральное равновесие, утомляемость и качество жизни у пациентов с рассеянным склерозом: клиническое испытание.Иранский Красный Полумесяц, Med J 16: e17173. pmid: 25068045
  54. 54. Картер А., Дейли А., Хамфрис Л., Сноудон Н., Вудроуф Н. ​​и др. (2014) Прагматическое вмешательство для повышения самостоятельности физических упражнений и улучшения важных результатов для здоровья у людей с рассеянным склерозом: рандомизированное контролируемое исследование. Mult Scler 20: 1112–1122. pmid: 24421303
  55. 55. Бликман LJ, Huisstede BM, Kooijmans H, Stam HJ, Bussmann JB, et al. (2013) Эффективность энергосберегающего лечения в снижении утомляемости при рассеянном склерозе: систематический обзор и метаанализ.Arch Phys Med Rehabil 94: 1360–1376. pmid: 23399455
  56. 56. Томас П. У., Томас С., Керстен П., Джонс Р., Слингсби В. и др. (2014) Годовое наблюдение за прагматическим многоцентровым рандомизированным контролируемым исследованием групповой программы управления утомляемостью (FACETS) для людей с рассеянным склерозом. BMC Neurol 14: 109. pmid: 24886398
  57. 57. Colosimo C, Millefiorini E, Grasso MG, Vinci F, Fiorelli M и др. (1995) Усталость при РС связана с определенными клиническими проявлениями.Acta Neurol Scand 92: 353–355. pmid: 8610485
  58. 58. Мур П., Хардинг К.Э., Кларксон Х., Пикерсгилл Т.П., Уордл М. и др. (2013) Демографические и клинические факторы, связанные с изменениями в занятости при рассеянном склерозе. Мульт Склер 19: 1647–1654. pmid: 23652213
  59. 59. Патрик Э., Христодулу Ц., Крупп Л.Б. (2009) Продольные корреляты усталости при рассеянном склерозе. Мульт Склер 15: 258–261. pmid: 1

    75

  60. 60. Weiland TJ, Hadgkiss EJ, Jelinek GA, Pereira NG, Marck CH, et al.(2014) Связь потребления алкоголя и курения с качеством жизни, инвалидностью и активностью болезни в международной выборке людей с рассеянным склерозом. J Neurol Sci 336: 211–219. pmid: 242

  61. 61. Марри Р.А., Каттер Дж., Тайри Т., Кампаньоло Д., Фоллмер Т. (2007) Проверка реестра NARCOMS: диагностика. Mult Scler 13: 770–775. pmid: 17525097
  62. 62. Gold SM, Schulz H, Monch A, Schulz KH, Heesen C (2003) Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе не влияют на надежность и достоверность самоотчетов о состоянии здоровья.Mult Scler 9: 404–410. pmid: 12926847
  63. 63. Инграм Дж., Колли Е., Бен-Шломо И., Коссберн М., Херст С. Л. и др. (2010) Обоснованность инвалидности, обусловленной пациентом, и клинических данных при рассеянном склерозе. Мульт Склер 16: 472–479. pmid: 20150395
  64. 64. Flensner G, Landtblom AM, Soderhamn O, Ek AC (2013) Трудоспособность и связанное со здоровьем качество жизни среди людей с рассеянным склерозом, сниженное усталостью: перекрестное исследование. BMC Общественное здравоохранение 13: 224.pmid: 23497281
  65. 65. Тачибана Н., Ховард Р.С., Хирш Н.П., Миллер Д.Х., Мозли И.Ф. и др. (1994) Проблемы со сном при рассеянном склерозе. Eur Neurol 34: 320–323. pmid: 7851452

Пожилые люди о пожарной безопасности в доме: качественное исследование знаний и поведения в области пожарной безопасности в доме

https://doi.org/10.1016/j.firesaf.2021.103391Получить права и контент

Основные моменты

Необходимы вмешательства повысить пожарную безопасность среди пожилых людей.

Для повышения пожаробезопасности необходимо понимание поведенческих детерминант.

Пожилым людям недостает подробных знаний о рискованном поведении, которое может вызвать пожар.

Пожилые люди уверены в своих силах действовать в случае пожара.

Резюме

Пожилые люди относятся к группе повышенного риска, когда речь идет о пожаре в их домах, и поэтому необходимо принять меры.Оценка потребностей в отношении пожаробезопасного поведения была проведена с целью: 1) установить точки зрения взрослых в возрасте 65 лет и старше по вопросам, связанным с пожарами, и 2) информировать о разработке программ пожарной безопасности. Были проведены качественные интервью с целью изучения знаний о пожарной безопасности и противопожарного поведения пожилых людей в их домашних условиях. Результаты показали, что участникам не хватает подробных знаний о рискованном поведении, которое может вызвать пожар, и их знания ограничены источниками пожара или моментами, в которых может возникнуть пожар.Однако пожилые люди принимают превентивные меры, такие как установка дымовой сигнализации и планирование пути эвакуации. Установлено, что определяющими факторами, влияющими на пожаробезопасное поведение пожилых людей, являются восприятие риска, самоэффективность, привычки и воспринимаемые препятствия, такие как физическая инвалидность. Пожилые люди считают риск возгорания в доме низким, но при этом уверены в своей способности действовать в случае пожара. Это исследование расширяет сферу пожарной безопасности, фокусируясь на поведении пожилых людей и основных детерминантах, но для подтверждения наших выводов необходимы дополнительные (количественные) исследования.

Ключевые слова

Знание домашней пожарной безопасности

Пожаробезопасность

Пожарная безопасность

Пожилые люди

Качественное исследование

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

© 2021 Автор (ы). Опубликовано Elsevier Ltd.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Четыре года после конных ворот: обновление мер и действий, предпринятых после инцидента с кониной в 2013 г.

The Elliott Review обнаружил, что, хотя пищевая промышленность Великобритании сделала Огромный прогресс в обеспечении того, чтобы наша пища была безопасной для употребления в пищу, при этом основное внимание уделялось не предотвращению пищевых преступлений и защите от них. 4 В результате сбор информации, сканирование горизонта и регламентированное тестирование не были ключевыми элементами в оценке рисков пищевой промышленности при предупреждении и выявлении пищевых преступлений. 6 В окончательном отчете рекомендовалось восемь столпов целостности пищевых продуктов: прежде всего потребители, нулевая терпимость, сбор разведданных, лабораторные услуги, аудит, государственная поддержка, лидерство и кризисное управление, и он был нацелен на многочисленные заинтересованные стороны, включая саму пищевую промышленность (т.е., производители, переработчики), регулирующие и правоохранительные органы (правительство). 2 Прогресс, достигнутый отраслью и правительством за последние 4 года в отношении каждой из восьми рекомендаций по основным направлениям, подробно описан ниже.

Первый столп — потребитель прежде всего

В течение нескольких недель после инцидента с кониной доверие потребителей к продуктам из говядины упало до рекордно низкого уровня (http://www.tifsip.org/european_commission_announces_actions_acharded_following_horsemeat_scandal.html?RequestId=419cdf1.Многие СМИ и исследовательские институты, в том числе «What?» (http://www.which.co.uk/news/2013/03/horsemeat-scandal-ads-trust-in-food-industry-313016/), «Совет потребителей» 10 и «Kantar Worldpanel» (http://uk.kantar.com/consumer/shoppers/horsemeat-scandal-consumer-behaviour-and-trust/) сообщил о снижении доверия потребителей в Великобритании к переработанным мясным продуктам и к самим точкам розничной торговли продуктами питания. Kantar Worldpanel сообщила о падении продаж замороженных бургеров и замороженных готовых блюд на 43% и 13% соответственно за 4 недели до 17 февраля 2013 года по сравнению с тем же периодом 2012 года (http: // www.kantarworldpanel.com/global/News/Grocery-Market-Share-UK-First-Data-Since-Horsemeat-Scandal). Покупательские привычки потребителей изменились в результате исследования Horsegate 11 , согласно которому 7% потребителей вообще перестали покупать мясо (http://www.economist.com/news/britain/21572230-what-horse-shy-consumers- есть-вместо-и-победитель), и 65% потребителей меньше доверяли этикеткам продуктов питания в результате инцидента (http://www.reuters.com/article/us-horsemeat-britain-survey-idUSBRE91H0GP20130218).Исследование потребительской уверенности после конных ворот показало, что потребители выражают чувство предательства и обеспокоенность сложностью цепочек поставок. 4 В отчете Совета потребителей, опубликованном в июле 2013 года, сообщается, что почти половина (47%) потребителей смотрели на розничных продавцов продуктов питания в менее благоприятном свете в месяцы после инцидента 10 и общее снижение доверия потребителей к продуктам питания на 24%. промышленность была представлена ​​в марте 2013 г. (http://www.which.co.uk/news/2013/03/horsemeat-scandal-dent-trust-in-food-industry-313016/).

The Elliott Review 2 рекомендовал, чтобы потребности потребителей были наивысшим приоритетом для промышленности, чтобы обеспечить доверие потребителей к продуктам питания, которые они покупают. Было рекомендовано максимально затруднить совершение преступлений, связанных с пищевыми продуктами, за счет предотвращения заражения, фальсификации и ложных заявлений. Который? интересы потребителей были в центре внимания, когда они начали свою кампанию под названием «Остановить мошенничество с продуктами питания», призывая правительство, FSA и местные власти помочь остановить мошенничество с продуктами питания (http: // www.which.co.uk/campaigns/meat-takeaways-horsemeat/). Эта кампания получила 37 000 подписей потребителей и считается одной из неотъемлемых инициатив, которые помогли восстановить доверие потребителей к пищевой промышленности после Horsegate. 12

Профессор Эллиот 12 считает, что с тех пор, как компания Horsegate, отношение розничных продавцов продуктов питания резко изменилось, и теперь прозрачность является ключевой тенденцией. Например, Tesco предоставляет информацию в Интернете о своем режиме тестирования мясных продуктов и широко считается механизмом укрепления доверия между потребителями (http: // www.thegrocer.co.uk/buying-and-supplying/consumers-trust-meat-in-supermarkets-more-than-restaurants-claims-survey/517134.article) (https://www.tescoplc.com/tesco-and -общество / дополнительная-информация-и-раскрытие / тестирование-режим-обновление /). После кампаний и инициатив, реализованных в отрасли, было сообщено об улучшении уровня доверия потребителей в мясной промышленности и супермаркетах, при этом уровни доверия потребителей вернулись к уровням, существовавшим до конгломерата (http://www.thegrocer.co.uk/buying -и-поставка / потребительское доверие-мясо-в-супермаркетах-опросе-претензий-больше-чем-ресторанов / 517134.статья). 13 Считается, что эти кампании и инициативы, предпринятые с целью поставить потребителей на первое место, как утверждается, помогли отрасли восстановить доверие потребителей (http://www.ibtimes.co.uk/man-centre-2013-horse-meat-scandal- арестован-организатор-новая-крупномасштабная-операция-1616003). 12

Компонент второй — нулевая толерантность

Elliott Review 2 рекомендовал пищевой промышленности принять нулевую терпимость к мошенничеству с пищевыми продуктами, и промышленность была поощрена сомневаться в том, были ли некоторые закупочные сделки «слишком хорошими, чтобы быть правдой», т.е.д., закупка сырья, которое является подозрительно недорогим по сравнению с ожидаемой стоимостью производства, для обеспечения должной осмотрительности при закупке безопасных и настоящих продуктов питания из надежных источников. Кроме того, продовольственная преступность / мошенничество и стратегии смягчения последствий должны быть рассмотрены как часть процедур оценки риска, и настоятельно рекомендуется разоблачать / сообщать о пищевых махинациях и преступлениях. Впоследствии Национальная группа по борьбе с продовольственными преступлениями (NFCU) открыла горячую линию для информирования о нарушениях (см. Компонент 7). Кроме того, было предложено вознаградить промышленность за ответственные методы закупок и снабжения, а обзор побудил промышленность проводить отбор проб и тестирование в своих цепочках поставок. 2

Раньше в мясной промышленности «небольшое жульничество» считалось приемлемым в рамках моральных границ «нормальной практики». 12 Например, Horsegate можно рассматривать как следствие этого «небольшого обмана», когда польская говядина закупалась, упаковывалась и маркировалась как британская говядина. В то время как продовольственная компания считала, что они действуют в рамках моральных границ «нормальной практики», последствия этой практики наступили, когда конина была обнаружена в мясе, закупленном в Польше и проданном как британская говядина.Считается, что отрасли теперь лучше осведомлены о том, что их клиенты тщательно контролируют их с помощью строгих программ тестирования, реализованных после Horsegate, и, как следствие, отношение к мошенничеству изменилось. 12 Однако недавняя онлайн-публикация предполагает, что незаконные участники (мошенники) продолжают вдохновлять и способствовать мошенничеству с продуктами питания (https://www.food.gov.uk/news-updates/news/2016/15226/food-crime- конфиденциально-запуск). Несмотря на это, считается, что существует гораздо большая осведомленность о мошенничестве с пищевыми продуктами, и среди законных участников мясной промышленности, таких как переработчики, понимают, что нельзя идти короткими путями независимо от давления на переработку. 12 Предприятия, производящие продукты питания, осознают, что любое отклонение от требований заказчика может иметь серьезные последствия для их бизнеса. 12 Хотя это считается таковым в мясной промышленности, это, к сожалению, может быть не так в других секторах, где сокращение пути до сих пор считается «нормальной практикой». 12 Это показывает, что некоторые участники продолжают терпимо относиться к мошенничеству с пищевыми продуктами, и они не могут прекратиться до тех пор, пока злоупотребления не приведут к травмам или смерти, как в случае с меламиновым инцидентом в 2008 году.

Третий столп — сбор разведданных

Стремление правительства и промышленности к сбору и обмену разведданными было основным выводом из третьей рекомендации. 2 Кроме того, было рекомендовано создать «безопасное убежище» для промышленности, чтобы без опасений собирать и раскрывать информацию и разведданные (изобличение). Защита информаторов от возмездия также была подчеркнута как необходимость в Законе США о модернизации безопасности пищевых продуктов (https: // www.fda.gov/Food/GuidanceRegulation/FSMA/ucm247548.htm). Ранее в пищевой промышленности технические партнеры из разных компаний неофициально обсуждали подозрительное поведение или практику поставщиков, но эта информация никогда не передавалась регулирующим органам и правительственным ведомствам из-за опасений, что они могут быть причастны к подозрительной деятельности. 12 Ведущие юридические фирмы Великобритании посоветовали своим клиентам не делиться информацией или разведданными с регулирующим органом без крайней необходимости. 12

Начиная с Horsegate, в Великобритании была создана система для облегчения сбора и обмена разведданными внутри отрасли, называемая Информационной сетью пищевой промышленности (FIIN), которая охватывает все товары и около 60% всех продуктов питания, продаваемых в Великобритании. 14 (http: // www.foodmanufacture.co.uk/Food-Safety/Food-fraud-remains-a-threat-to-UK-firms) (https://drive.google.com/drive/folders/0B_9GiFJoLcpwRkhoZmFtcTNKamM). Сеть FIIN позволяет компаниям обмениваться анонимной информацией и результатами тестов через юридическую фирму, что гарантирует невозможность получения конкурентных преимуществ, если одна компания знает результаты другой. Анонимная информация передается в сеть FIIN для анализа и впоследствии передается компаниям-членам. Значительный объем ресурсов компании был направлен на тестирование тысяч мясных продуктов в свете конских ворот, и результаты показывают, что в настоящее время не обнаруживается никакой обнаруживаемой мошеннической деятельности с мясом, тестируемым в настоящее время 12 , но это не означает, что мошенничество с пищевыми продуктами исчезло навсегда.Профессор Эллиотт объясняет, что существует явная необходимость в динамическом тестировании продуктов, чтобы обеспечить достаточное изучение других товаров. Несмотря на значительные шаги, предпринятые отраслью в обмене информацией и разведданными друг с другом, информация по-прежнему не передается регулирующему органу или правительственным ведомствам, как рекомендовано The Elliott Review, из-за проблем, связанных с конфиденциальностью, конкуренцией и опасениями по поводу последствий. 12 Из-за приверженности правительства высокому уровню прозрачности для общественности, пищевые предприятия обеспокоены намерениями правительства (FSA) обмениваться конфиденциальной информацией о компании, такой как название компании.Продовольственные компании хотят получить гарантии того, что личная информация компании не будет разглашаться публично. 12 Поскольку эта письменная гарантия еще не предоставлена, информация о сети FIIN остается закрытой для регулирующих органов и государственных ведомств. Интересно, что Food Standards Scotland (FSS) согласилась предоставить эту письменную гарантию, и, таким образом, FIIN будет делиться своей информацией с FSS, но не с FSA в настоящее время. 12 Как это может повлиять на потенциальный сдвиг в позиции FSA, еще предстоит увидеть.

Хотя The Food Fraud Network (FNN) не является исключительно инициативой Великобритании, это еще одна инициатива по сбору разведывательных данных, созданная после конных ворот. Сеть FNN, созданная в 2013 году, состоит из 28 национальных контактных лиц по вопросам мошенничества с пищевыми продуктами в европейской нормативной сети обмена 15,16 (http://www.foodqualitynews.com/Industry-news/EU-improves-cooperation-between-national -authorities) (http://ec.europa.eu/food/safety/official_controls/food_fraud/index_en.htm), тесно сотрудничая с Интерполом и Европолом над операцией Opson, нацеленной на сети организованной продовольственной преступности (http: // www.octf.gov.uk/OCTF/media/OCTF/images/publications/Government%20Reports/OPSON-Booklet-FINAL-electronic-version.pdf?ext=.pdf). Однако эта информация не передается никакой другой стороне (включая промышленность). Был рекомендован сбор и обмен разведданными, которые должны были стать совместной деятельностью регулирующих органов и отрасли. Однако, похоже, это не так, поскольку отрасль и регулирующие органы активно собирают и обмениваются информацией и разведданными внутри своих соответствующих групп, но не друг с другом.

Четвертый столп — лабораторные услуги

Скандал с кониной показал, что лабораторные услуги по тестированию на мошенничество с пищевыми продуктами не соответствовали требуемому стандарту. Качество тестирования неизвестно, а количество лабораторий, которые могут предоставлять такие услуги, сокращается из-за сокращения государственных расходов. 2 В свете этого Elliott Review 2 рекомендовал в качестве приоритета обеспечить доступ к устойчивым и устойчивым лабораторным услугам со стандартизованными и проверенными методами тестирования.Он призвал правительство содействовать разработке программ наблюдения (сбор разведывательной информации, сканирование горизонта) и программ целевого отбора проб на основе полученных разведывательных данных.

Профессор Эллиотт сообщил, что за последние 4 года значительно увеличилось количество компаний, предоставляющих услуги по тестированию мяса, такие как тестирование ДНК, что обусловлено рыночным спросом и подтверждается простым поиском в Google (https: / /www.google.co.uk/webhp?sourceid=chrome-instant&ion=1&espv=2&ie=UTF-8#q=meat+authenticity+testing+laboratories).Хотя это положительный результат и мясные продукты могут быть надлежащим образом протестированы, профессор Эллиот обеспокоен отсутствием более широкой инфраструктуры надзора за пищевыми продуктами для других продуктов и товаров, таких как травы и специи.

Пятый столп — аудит

The Elliott Review 2 подчеркнул, что аудит пищевых продуктов слишком сфокусирован на безопасности пищевых продуктов, а осведомленность о мошенничестве с пищевыми продуктами в рамках аудита является низкой. Следовательно, обзор рекомендовал разработать модульный подход к аудиту, подкрепленный стандартами безопасности и целостности пищевых продуктов.Промышленность приняла это во внимание и предприняла несколько шагов для выполнения рекомендации на более широком отраслевом уровне. Существующий Стандарт безопасности пищевых продуктов Британского консорциума розничной торговли (BRC) (принятый производителями в качестве предварительного условия для поставок потребителям) был адаптирован (выпуск 7), чтобы включить новые обязательные положения, касающиеся оценки уязвимости 17 (http: //www.brcglobalstandards .com / Производители / Food / FoodIssue7.aspx # .V_txI48rK70). Предполагается, что предприятия по производству пищевых продуктов будут часто проводить оценку рисков своих продуктов, выполняя оценку уязвимости сырья, закупаемого напрямую (у производителя) или косвенно (через агента / брокера), и разрабатывая стратегии смягчения последствий для снижения любого идентифицируемого риска. 17 Кроме того, если сырье закупается через агента / брокера, сайты должны понимать и оценивать пригодность производителя в качестве поставщика. 17 Важно отметить, что эти новые статьи применяются ко всем секторам пищевых продуктов, а не только к мясному сектору.

The Elliott Review 2 определил трейдеров и брокеров как уязвимые места в цепочке, и отрасль приняла несколько инициатив для решения этой проблемы. Стандарт BRC для агентов и брокеров был разработан, чтобы позволить авторитетным агентам и брокерам пройти сертификацию на соответствие стандарту, который гарантирует наличие у них процессов для управления своими системами снабжения с особым упором на предотвращение пищевого мошенничества. 17 В глобальных стандартах BRC указано, что розничные продавцы продуктов питания в Великобритании активно поощряют своих агентов и брокеров, поставляющих продукцию под собственной торговой маркой, пройти сертификацию в соответствии с этим стандартом. 17 Стандарт BRC для агентов и брокеров был внедрен на уровне макроотрасли и применим ко всем агентам и брокерам (не только мясным агентам и брокерам) и не учитывает специфику мясной промышленности. 18 Руководство IMTA по надлежащей торговой практике по предотвращению пищевого мошенничества в 2015 году специально предназначено для торговцев мясом и брокеров и направлено на «определение практических шагов, которые компании могут предпринять для повышения своей устойчивости к угрозам мошенничества», и доступно для международных торговцев мясом. Члены и не члены ассоциации (IMTA), по запросу. 18 В дополнение к руководству IMTA представила «трекер мошенничества с мясом», с помощью которого участники могут сообщать о подозрительных мошенничествах в отрасли. 18 После активного взаимодействия с NFCU (см. Компонент 7) члены IMTA активно и регулярно делятся с IMTA разведывательной информацией, которая впоследствии передается в FSA. 18 После скандала, связанного с кониной, IMTA работало над обеспечением лучшего обмена информацией с правительством и признало усилия своих членов, направленные на повышение осведомленности о мошенничестве с пищевыми продуктами посредством принятия превентивных мер на их предприятиях. 18

Совместно с пищевой промышленностью и Британской ассоциацией мясопереработчиков BRC Global Standards также разработали модуль добровольного присоединения к Стандарту безопасности пищевых продуктов специально для мясных компаний под названием Meat Supply Chain Assurance, который восходит к сути. убоя. 17 Эти модули позволяют «… продемонстрировать клиентам повышенную прозрачность их цепочек поставок мяса…» (http://www.brcglobalstandards.com/Manufacturers/Food/VolventionModules.aspx # .V8lG1U0rIdU), и предназначен для того, чтобы мясные компании могли продемонстрировать повышенную отслеживаемость и прозрачность в своей цепочке поставок, а также то, как они управляют межвидовым заражением. 18 Считается, что с помощью болта «Обеспечение безопасности цепочки поставок мяса» были устранены некоторые из дополнительных аудитов, инициированных сразу же после «Horsegate». 17

The Elliott Review 2 рекомендовал регулирующим органам и отрасли работать вместе над разработкой соответствующей учебной платформы аудита для выявления мошенничества с пищевыми продуктами.Хотя это привело к появлению рыночных возможностей для аудиторских органов / компаний, оно все еще находится на начальной стадии. 12 Подготовка аудиторов к криминалистической осведомленности о мошенничестве с пищевыми продуктами сопряжена с трудностями, поскольку учебные материалы и методы не могут стать достоянием общественности, поскольку это повысит осведомленность об объеме и критериях аудита и, таким образом, поможет мошенническим компаниям и частным лицам совершать дальнейшие преступления, связанные с пищевыми продуктами /мошенничество. 12

Обзор рекомендовал сократить количество аудитов за счет использования подхода, основанного на оценке риска, т.е.д., предоставление кредита там, где он должен быть зачислен, но качество этих аудиторских проверок должно быть улучшено, чтобы гарантировать, что мошенничество с пищевыми продуктами является неотъемлемой частью. 2 Вопреки другим убеждениям, профессор Эллиот считает, что количество аудитов на самом деле увеличилось в свете конгломерата, когда отдельные клиенты продолжают проводить свои собственные аудиты. 12 Аудит сам по себе является бизнесом, в котором генерируются значительные суммы денег, и его можно рассматривать как конфликт интересов при рационализации и сокращении количества аудитов. 12 Тем не менее, розничные продавцы продуктов питания предприняли значительные шаги для перехода на необъявленную платформу, как рекомендовано The Elliott Review; 99,5% аудитов Asda и более 50% аудитов Tesco теперь не объявляются, в то время как M&S создала новую необъявленную аудиторскую платформу, специально посвященную целостности пищевых продуктов. 12

Компонент шестой — государственная поддержка

Обеспечение совместного и междисциплинарного подхода к борьбе с продовольственным мошенничеством между высокопоставленными должностными лицами в FSA, Департаменте окружающей среды, продовольствия и сельских районов (DEFRA) и Департаменте здравоохранения (DH) было рекомендовано The Elliott Review. 2 В свете этого была создана Межправительственная группа по вопросам целостности пищевых продуктов и пищевых преступлений, возглавляемая министром продовольствия и сельского хозяйства DEFRA Джорджем Юстисом, в которой участвуют министры из Министерства здравоохранения (DH), Министерства внутренних дел. (Организованная преступность), бизнес, инновации и навыки (по делам потребителей) и председатель FSA. 19 Группа официальных лиц высокого уровня встречается два раза в год со старшими должностными лицами этих департаментов, обеспечивая поддержку посредством регулярных встреч.Связь между отделами создается благодаря регулярному сотрудничеству и общению между старшими должностными лицами, помимо встреч на высшем уровне. 12

Компонент седьмой — лидерство

Характер и масштабы инцидента с лошадьми у ворот ранее не встречались регулирующими органами, и, следовательно, мошенничество с мясом ранее не принималось во внимание. 5 С другой стороны, широко распространено мошенничество в сфере производства оливкового масла и рыбы.Уникальность ситуации означала, что в первые дни и недели после того, как инцидент разразился, не было ясности в том, кто должен был отреагировать и возглавить инцидент — FSA или DEFRA ?. 5 Это было подтверждено в обзоре Elliott Review, где было указано, что в Великобритании не существует единого органа, занимающегося борьбой и предотвращением пищевых преступлений / мошенничества, и в результате было рекомендовано введение NFCU. 2 The Elliott Review исследовал инфраструктуру расследования пищевых преступлений в других странах, а именно в Нидерландах, Дании, Франции и Германии, и пришел к выводу, что британская система должна быть смоделирована на основе системы, аналогичной той, что используется в Нидерландах, которая имеет полные полицейские полномочия и была создана более 60 лет назад. 2

NFCU, созданный в декабре 2014 года, был помещен в FSA и возглавляется бывшим старшим офицером разведки, имеющим опыт работы в нескольких правоохранительных органах, включая Управление по борьбе с серьезным мошенничеством и Национальное агентство по борьбе с преступностью. 20 Роль NFCU состоит в том, чтобы «уделять больше внимания правоприменительной практике против мошенничества с пищевыми продуктами в правительстве путем анализа разведывательных данных, инициирования расследований и поддержания связи с другими уголовными и регулирующими правоохранительными органами», а также руководить реагированием на преступления, связанные с пищевыми продуктами, в Англии, Уэльсе и на севере страны. Ирландия. 20 В июне 2016 года NFCU объявил о пищевых преступлениях конфиденциально; горячая линия для информирования о нарушениях, по которой можно безопасно и анонимно сообщить о пищевых преступлениях (https://www.food.gov.uk/news-updates/news/2016/15226/food-crime-confidential-launch). Несмотря на то, что были предприняты значительные шаги по внедрению NFCU, считается, что он испытывает значительную нехватку ресурсов с годовым бюджетом в 900 000 фунтов стерлингов (в отличие от 2–4 миллионов фунтов стерлингов в год, рекомендованного The Elliott Review) для проведения каких-либо значимых мероприятий. 12 Новый председатель FSA недавно поручил провести обзор NFCU, чтобы определить его будущее направление. 12

Компонент восьмой — кризисное управление

The Elliott Review рекомендовал внедрить эффективные механизмы, чтобы в достаточной мере справляться с серьезными инцидентами, связанными с безопасностью пищевых продуктов и / или пищевыми преступлениями в будущем. 2 В обзоре подчеркнута важность определения ролей и ответственности в FSA до того, как всплывет еще один инцидент, связанный с безопасностью пищевых продуктов и / или пищевыми преступлениями. Хотя после Horsegate не произошло еще одного крупного инцидента, связанного с красным мясом, в других секторах были выявлены и другие серьезные инциденты с мошенничеством с продуктами питания, включая травы и специи, 21 мед (http: // ec.europa.eu/food/safety/official_controls/food_fraud/honey/index_en.htm) и рыбной (http://ec.europa.eu/food/safety/official_contr) промышленности. Исследование, проведенное Институтом глобальной продовольственной безопасности при Королевском университете в Белфасте, показало, что 24% образцов орегано, приобретенных у британских розничных продавцов и онлайн-источников, были фальсифицированы другими ингредиентами, не относящимися к орегано. 21 Профессор Эллиотт считает, что был получен значительный опыт работы с крупными инцидентами с пищевыми продуктами, и теперь правительство гораздо лучше подготовлено для борьбы с крупными инцидентами, связанными с мошенничеством с продуктами питания, по сравнению с тем, когда в 2013 г.

Считается, что отрасль и правительство гораздо лучше понимают, как в этих сложных цепочках поставок могут происходить случаи мошенничества с пищевыми продуктами, такие как конный врат. Несмотря на то, что в отрасли и правительстве были достигнуты значительные улучшения в понимании мошенничества и применении методов предотвращения мошенничества, важно отметить, что «мошенничество никуда не делось, [и что] мошенничество [вид] просто меняется». 12 Это показывает, что борьба с мошенничеством / преступностью в сфере пищевых продуктов — это непрерывный процесс, поскольку мошенники продолжают развиваться и находить инновационные способы проникновения в цепочки поставок, пока существует человеческая жадность.Поэтому важно обеспечить, чтобы стратегии смягчения и обнаружения были по крайней мере в равной степени инновационными и эволюционными.

Составив карту цепочки поставок говядины в Великобритании, этот документ предоставил контекст того, как природа сложных и запутанных цепочек поставок может создавать уязвимости, открытые для эксплуатации со стороны оппортунистических мошенников с пищевыми продуктами, особенно в ЕС. Восемь столпов добросовестности Elliott Review рекомендуют меры, которые помогут улучшить целостность систем снабжения продовольствием. Как промышленность, так и правительство предприняли значительные шаги для выполнения некоторых рекомендаций в Великобритании.Отношение индустрии к «небольшому обману» существенно изменилось. Системы тестирования и наблюдения, которые были интегрированы в обычную отраслевую практику и правительство, более подготовлены к будущим инцидентам за счет создания NFCU и определения ролей и ответственности. Horsegate существенно повысил значимость пищевого мошенничества и преступности в цепочках поставок, и, несмотря на улучшения, достигнутые на сегодняшний день, требуется дальнейшее сотрудничество между промышленностью и правительством, чтобы полностью соответствовать рекомендациям, изложенным в The Elliott Review.Обеспечение обмена разведданными между отраслью и правительством и адекватное распределение ресурсов особенно важны в борьбе с продовольственным мошенничеством. Уроки, извлеченные в Великобритании и Ирландии в отношении конины, и последующие реализованные рекомендации и инициативы из журнала Elliott Review применимы не только к условиям Великобритании и Ирландии. Они также имеют отношение к другим юрисдикциям, чтобы обеспечить реализацию мер безопасности для предотвращения мошенничества с пищевыми продуктами и преступности в их собственной стране.

16 Противопожарные средства и превентивные меры, имеющиеся на борту судна

Без сомнения, одной из основных причин аварий на борту судов является пожар. Это связано с наличием высокой температуры, избыточного количества горючего масла и других горючих материалов.

Судно допущено к плаванию в международных водах только в том случае, если оно построено в соответствии с правилами системы пожарной безопасности и имеет необходимые противопожарные устройства, одобренные соответствующим органом.

Судно оснащено различными типами огнезащитного и противопожарного оборудования, чтобы тушить любой пожар и как можно скорее потушить его, прежде чем он превратится в серьезную катастрофическую ситуацию.

В этой статье мы представляем вам список важного противопожарного оборудования и средств, имеющихся на борту.

Ниже приводится противопожарное оборудование, используемое на борту судов:

1. Огнестойкая переборка : Различные классы переборок, такие как класс A, класс B и класс C, использовались на борту судов для строительства переборок в таких областях, как жилые помещения, машинное отделение, насосное отделение и т. Д.Основное применение таких переборок — сдерживание или ограничение распространения огня в уязвимых зонах.

2. Противопожарные двери : Противопожарные двери устанавливаются в огнестойкой переборке, чтобы обеспечить доступ через них. Это двери самозакрывающегося типа без задвижки.

3. Противопожарные заслонки : Заслонки предусмотрены в системе вентиляции грузовых трюмов, машинного отделения, жилых помещений и т. Д. Для предотвращения чрезмерного поступления кислорода в огонь.Для этого необходимо, чтобы открытое и закрытое положения были четко обозначены для противопожарных заслонок.

4. Пожарные насосы : Согласно правилам, судно должно иметь главный пожарный насос и аварийный энергетический насос утвержденного типа и мощности. Расположение аварийного пожарного насоса должно быть вне помещения, где находится главный пожарный насос.

5. Главный пожарный трубопровод и клапаны : Главный пожарный трубопровод, который соединяется с главным и аварийным пожарным насосом, должен быть утвержденного типа и мощности.На линии должны быть предусмотрены изолирующие и предохранительные клапаны, чтобы избежать их избыточного давления.

6. Пожарные рукава и форсунки : Пожарные рукава длиной не менее 10 метров используются на судах. Количество и диаметр шлангов определяется классификационным обществом. На корабле используются сопла диаметром 12 м, 16 м и 19 м двойного назначения — струйное и распылительное.

7. Пожарные гидранты : Пожарные шланги подключаются к пожарным кранам, от которых регулируется подача воды.Они изготовлены из термостойкого материала, чтобы в наименьшей степени пострадать от отрицательных температур, а также для того, чтобы шланги можно было легко соединить с ними.

8. Переносные огнетушители : Переносные огнетушители с CO2, пеной и сухим химическим порошком предоставляются в жилых, палубных и машинных помещениях, перевозимых вместе с рядом запасных частей, как указано в правилах.

9. Стационарная система пожаротушения : CO2, пена и вода используются в этом типе системы, которая устанавливается в разных местах на судне и управляется дистанционно из-за пределов защищаемого пространства.

10. Система инертного газа: Система инертного газа предусмотрена в нефтяных танкерах дедвейтом 20000 т и более, а также в танкерах, оборудованных системой промывки сырой нефтью. Система IG предназначена для защиты грузового пространства от любых возгораний.

11. Пожарные извещатели и сигнализация : Системы обнаружения пожара и сигнализации устанавливаются в грузовой зоне, жилых помещениях, на палубах и в машинных помещениях вместе с системой сигнализации, чтобы как можно скорее уведомить о любой вспышке пожара или дыма.

12. Система дистанционного отключения и останова : Удаленное отключение станции обеспечивается для всех топливопроводов от топливных баков и резервуаров для дизельного топлива в машинном отделении и выполняется с помощью быстро закрывающихся клапанов. Также предусмотрена система дистанционного останова для остановки оборудования, такого как топливные насосы, очистители, вентиляторы, котел и т. Д., В случае пожара в машинном отделении или перед разгрузкой стационарной системы пожаротушения в E / R.

13. EEBD : EEBD (дыхательное устройство для аварийного покидания) используется для выхода из горящего или задымленного помещения.Расположение и запасные части должны соответствовать требованиям, приведенным в кодексе FSS.

14. Снаряжение пожарного : Снаряжение пожарного используется для тушения пожара на судне и изготовлено из огнестойкого материала утвержденного типа. Для грузового судна на борту должно быть минимум 2 экипировки, а для пассажирского судна — минимум 4 экипировки.

15. International Shore Connection (ISC) : ISC используется для подключения береговой воды к судовой системе для тушения пожара, когда судовая пожарная насосная система не функционирует и находится в порту, на стоянке или в сухом доке.Размер и габариты стандартные для всех судов, и на борту должна быть хотя бы одна муфта с прокладкой.

16. Средства эвакуации : В разных местах судна должны быть предусмотрены пути эвакуации и проходы, а также лестницы и опоры, ведущие в безопасное место. Размер и расположение соответствуют нормативам.

Если вы считаете, что мы пропустили важное пожарное устройство или превентивную меру, сообщите нам, и мы добавим его в список

Вы также можете прочитать: «Что нужно и что нельзя делать при пожаре в зоне размещения корабля

».

Отказ от ответственности: Взгляды авторов, выраженные в этой статье, не обязательно отражают точку зрения Marine Insight. Данные и диаграммы, если они используются в статье, были получены из доступной информации и не были подтверждены каким-либо установленным законом органом. Автор и компания «Марин Инсайт» не заявляют об их точности и не берут на себя ответственность за них. Взгляды представляют собой только мнения и не представляют собой каких-либо руководящих принципов или рекомендаций относительно какого-либо курса действий, которым должен следовать читатель.

Данная статья или изображения не могут быть воспроизведены, скопированы, переданы или использованы в любой форме без разрешения автора и Marine Insight.

Теги: безопасность корабля пожарная безопасность

Ремонт автотранспортных средств / Права и обязанности потребителей / Потребительские ресурсы / Дом

Ремонтные мастерские должны зарегистрироваться в FDACS

Закон о ремонте автотранспортных средств Флориды требует от всех, кому платят, ремонтировать автотранспортные средства, принадлежащие другим физические лица должны зарегистрироваться в Департаменте сельского хозяйства и бытовых услуг Флориды (FDACS). Закон не распространяется на людей или компании, которые ремонтируют свои собственные транспортные средства или ремонтируют только транспортные средства, используемые для сельскохозяйственных и / или садоводческих целей.

Зарегистрированные магазины должны:

  • Включать свой регистрационный номер в любые объявления, объявления или списки, касающиеся ремонта автомобилей, в любой газете, журнале или справочнике.
  • Разместите на видном месте в зоне обслуживания клиентов их свидетельство о регистрации и табличку, информирующую потребителей об их правах в соответствии с Законом о ремонте транспортных средств. Знак также должен включать бесплатный номер телефона FDACS для получения помощи и информации и заявление, информирующее потребителей о том, что они имеют право на возврат или осмотр замененных деталей, если это требуется во время размещения заказа на работу.

Перед ремонтом

  • Прочтите руководство пользователя. Ознакомьтесь с вашим автомобилем и следуйте рекомендованному производителем графику обслуживания.
  • Начните делать покупки в ремонтной мастерской до того, как она вам понадобится. Вы можете принять лучшее решение, когда не спешите или паникуете. Не бросайте автомобиль в ближайшем магазине и не надейтесь на лучшее.
  • Попросите друзей и единомышленников дать рекомендации. Даже в эту эпоху высоких технологий старомодная молва по-прежнему ценится.
  • Узнайте, правильно ли зарегистрирована ремонтная мастерская в FDACS и подавались ли на нее какие-либо жалобы. Это можно сделать, выполнив поиск в нашем справочнике по бизнесу / жалобам или позвонив по телефону 1-800-HELP-FLA (435-7352). Если есть жалобы, обязательно узнайте, как они были решены.

На что обращать внимание в ремонтной мастерской

Ищите следующие признаки качества:

  • Признаки профессионализма в сфере обслуживания клиентов: награды за гражданские и общественные работы, членство в Better Business Bureau, Авторемонт, одобренный AAA статус, награды за обслуживание клиентов и т. д.
  • Аккуратный, хорошо организованный объект, на стоянке которого стоят автомобили, равные стоимости вашего собственного. Также проверьте наличие современного оборудования в отсеках для обслуживания.
  • Вежливый, внимательный персонал. Автор службы сможет ответить на все ваши вопросы.
  • Доказательства наличия квалифицированных технических специалистов, такие как дипломы профессионального училища, сертификаты о продвинутой курсовой работе и сертификаты качества автомобильного обслуживания.

Начните с мелкого ремонта

Выбрав ремонтную мастерскую, начинайте с небольшой работы.Если вы довольны, доверьте магазин более сложный и дорогой ремонт позже.

  • Не стесняйтесь спрашивать имена некоторых клиентов. Позвони им.
  • Все полисы (расценки на оплату труда, диагностические сборы, гарантии, способы оплаты и т. Д.) Должны быть опубликованы и / или объяснены к вашему удовлетворению.
  • Спросите, есть ли в магазине обычные автомобили вашего типа. Некоторые авторемонтные предприятия специализируются на ремонте определенных типов автомобилей. Большинство производителей автомобилей рекомендуют определенные процедуры ремонта и оборудование для ремонта своих автомобилей.Убедитесь, что выбранное вами учреждение обучено этим процедурам и имеет надлежащее оборудование.
  • Спросите, знает ли мастерская о типе ремонта, который вам нужен, особенно если вам нужны серьезные работы.

Если вы не уверены, что вам нужен ремонт, обратитесь к другому специалисту, особенно если вы не думаете, что что-то не так и предлагаемый ремонт стоит дорого.

Знайте свои права в соответствии с Законом о ремонте автотранспортных средств Флориды

Закон о ремонте автотранспортных средств Флориды был создан для оказания помощи потребителям в вопросах, касающихся автомастерских.Закон распространяется на дилеров новых и подержанных автомобилей, грузовиков и мотоциклов; гаражи; СТО; самозанятые лица; грузовые остановки; и малярные, кузовные, тормозные, глушители, трансмиссионные, мобильные и стекольные.

Если ремонт будет стоить более 100 долларов, закон требует, чтобы ремонтная мастерская по номеру предоставила вам возможность:

  • Запрос письменной сметы;
  • Получение уведомления от магазина, если ремонт превышает указанную вами сумму; или
  • Не требует письменной оценки.

Вы должны поставить подпись и поставить дату на одном из указанных выше вариантов . Автомастерские не могут заставить вас отказаться от права на получение сметы.

  • Если требуется письменная оценка, вам должна быть предоставлена ​​копия.
  • Спросите, указаны ли цены на новые, бывшие в употреблении или отремонтированные детали. Убедитесь, что в письменной смете четко указано, какое условие.
  • Ремонтная мастерская должна получить ваше разрешение перед превышением стоимости ремонта более чем на 10 долларов или 10 процентов, в зависимости от того, что больше, поэтому убедитесь, что вы дали мастерской номер телефона, по которому с вами можно будет связаться.
  • Вы можете отменить ремонт, если он превышает смету, и в ремонтной мастерской необходимо произвести повторную сборку автомобиля, если это не опасно для вождения. Магазин может взимать с вас плату за демонтаж и повторную сборку только в том случае, если вы были уведомлены об этом в смете.
  • По закону штата вы имеете право получить обратно любые замененные детали, если вы запросили их изначально. Однако ремонтная мастерская может взимать плату, и, если детали находятся в рамках гарантийного соглашения с производителем или дистрибьютором, они не могут быть вам возвращены.

Смета ремонта

Смета должна включать:

  • Название магазина, адрес и номер телефона.
  • Имя, адрес и телефон клиента.
  • Дата и время оценки.
  • Год, марка, модель, показания одометра и номер идентификационной бирки транспортного средства.
  • Предполагаемая дата завершения работ.
  • Описание проблемы или запроса клиента.
  • Оплата труда по фиксированной ставке, почасовая оплата или и то, и другое.
  • Ориентировочная стоимость и затраты на ремонт.
  • Плата за товары для магазинов или за вывоз опасных или других отходов.
  • Сборы за составление сметы и основание для начисления.
  • Способ оплаты, предполагаемый покупателем.
  • Имя и номер телефона другого лица, которому заказчик разрешил бы разрешить ремонт.
  • Условия гарантии на запчасти и сервисное обслуживание.
  • Обозначение, если клиент хочет вернуть замененные детали.
  • Плата за ежедневное хранение.Магазины уведомляют покупателей о завершении ремонтных работ; После этого у клиентов будет три рабочих дня, чтобы забрать автомобиль, прежде чем может взиматься плата за хранение.
  • Заявление о раскрытии информации.

Счет за ремонт

Внимательно проверьте счет. Убедитесь, что вы понимаете, какую работу вы выполняли и за что платите. Сохраните копии всех заказов на работу и квитанций и получите все гарантии в письменном виде.

Счет-фактура должна включать:

  • Дата и показания одометра.
  • Описание работы.
  • Затраты на рабочую силу, запчасти и прочие товары.
  • Тип деталей (новые, бывшие в употреблении, восстановленные и т. Д.).
  • Гарантия, если есть.
  • Регистрационный номер из сертификата, выданного FDACS, идентифицирующего магазин.

Сумма сверх письменной оценки

Если ваш счет превышает утвержденную вами окончательную оценку более чем на 10 долларов или 10 процентов, в зависимости от того, что больше, и магазин отказывается предоставить вам ваш автомобиль, если вы не заплатите, вот что вы можете сделать :

  1. Получите копию счета в магазине и подайте залог на сумму счета за окончательный ремонт плюс расходы на хранение, если таковые имеются, секретарю окружного суда в округе, где расположен магазин.
  2. Клерк выдаст сертификат, разрешающий магазину выпустить ваш автомобиль. При необходимости, сотрудник правоохранительных органов поможет доставить сертификат в магазин.
  3. У ремонтной мастерской есть 60 дней на то, чтобы подать иск о взыскании залога в качестве оплаты ремонта. Если магазин не предъявит иск в течение 60 дней, продавец вернет вам деньги из залога. Тем не менее, магазин может подать иск после выплаты залога.

Если магазин отказывается выдать ваш автомобиль после получения сертификата, вы можете:

  1. Проконсультироваться с адвокатом и подать иск против магазина.Победившая сторона может получить гонорары адвоката и судебные издержки.
  2. Попросите прокуратуру в вашем районе возбудить уголовное дело против магазина, поскольку отказ магазина в выдаче вашего автомобиля при получении сертификата является правонарушением.

Хотя вам не нужно подавать иск против магазина, если вы решите это сделать, секретарь окружного суда даст вам форму для подачи.

После ремонта

  • Ведите учет.Сохраняйте все документы, связанные с ремонтом, включая гарантии.
  • Вознаградите хорошее обслуживание повторным заказом. Установление отношений для вас и владельца магазина взаимовыгодно.
  • Если обслуживание оказалось не таким, как вы ожидали, не спешите в другой магазин. Обсудите проблему с менеджером по обслуживанию, владельцем или президентом компании. Дайте бизнесу шанс решить проблему. Авторитетные магазины ценят отзывы клиентов и приложат все усилия, чтобы сохранить ваш бизнес.

Подать жалобу

Чтобы подать жалобу на автомастерскую, воспользуйтесь нашей онлайн-формой или позвоните по телефону 1-800-HELP-FLA (435-7352). Для жителей других штатов звоните по телефону (850) 410-3800.

Измерительный CTS | Carpal-Tunnel.net

Научный подход к болезни включает в себя измерение вещей, и хотя несомненно, что есть некоторые вещи, которые невозможно измерить, удивительно, как много можно измерить, если приложить немного изобретательности.Эта страница, вероятно, довольно сухая для среднего читателя, но большая часть информации на остальной части сайта получена в результате проведения тех или иных измерений на тысячах пациентов с (и без) CTS. Здесь вы найдете каталог инструментов, которые мы и другие использовали для изучения CTS, а также некоторые заметки об их преимуществах и недостатках.

Существует множество способов измерения CTS, на этой странице обсуждается:

Нейрофизиология

Анатомические измерения

Субъективные симптомы

Степень тяжести индивидуального симптома

Шкалы тяжести состояния для CTS

Региональные шкалы тяжести заболеваний

Показатели состояния здоровья в мире

Физиологическое измерение

Также известен как — электрофизиология, нейрофизиология, EDX, NCS, EMG

Синдром запястного канала — это, прежде всего, поражение нерва, проявляющееся симптомами, которые либо указывают на раздражение нерва (боль, покалывание и т. Д.), Либо на потерю функции нерва (онемение, слабость).С 1930-х годов стало возможным измерять скорость прохождения сигнала по большому нерву и размер электрического сигнала, генерируемого сигналами, проходящими одновременно во многих нервных волокнах вместе — измерение, которое служит индикатором количества измеряемых клеток. . Эти лабораторные измерения (полное описание см. ЗДЕСЬ), очевидно, имеют числовой характер и могут быть проанализированы математически и использованы в качестве индикатора тяжести повреждения нерва, но они не имеют прямого значения для пациента.Для простоты использования в CTS несколько различных показателей функции срединного нерва могут быть объединены в шкалу тяжести Кентербери для CTS.

Анатомическое измерение

С появлением методов визуализации, которые могут показать достаточно деталей мягких тканей, компьютерной томографии, МРТ и ультразвуковой визуализации, стало возможным измерять размеры запястного канала и его содержимого у живого пациента. Также стало очевидно, что у пациентов с CTS есть изменения в размерах нерва, которые меняются по мере прогрессирования заболевания или реакции на лечение.Становятся доступными более сложные изображения, с помощью которых можно измерить кровоток в ткани или жесткость ткани или другие физические свойства. Все эти методы, как и физиологические измерения, производят числа, которые могут быть обработаны математически при изучении CTS, но, как и физиологические измерения, числа, полученные при визуализации, не имеют непосредственного отношения к пациенту — до тех пор, пока мы не посмотрим на ваш нерв с помощью ультразвука. сканер и измерьте его, вы не знаете и не заботитесь, измеряет ли ваш срединный нерв 8 мм2 в поперечнике или 10 мм2.

Субъективная степень тяжести — что чувствует CTS к пациенту?

То, как вы испытываете свои симптомы, конечно же, зависит от вас. Однако благодаря нашей замечательной человеческой способности обращаться с языком мы можем что-то рассказывать друг другу о наших симптомах, и, стандартизируя способы, которыми мы описываем симптомы и их интенсивность, можно получить описания симптомов, которые могут быть выражены в виде чисел и обработаны математически. . Непосредственный вопрос, который возникает у большинства пациентов при выполнении описанных ниже методов оценки: «Как мне узнать, что считается« легкой »или« сильной »болью?» — или любой другой симптом является предметом исследования.Есть два фактора, которые позволяют нам использовать эти вещи, несмотря на неопределенность в отношении индивидуальной интерпретации. Во-первых, когда эти инструменты используются со многими пациентами как группой, различия в интерпретации усредняются. Во-вторых, многие из них используются для сравнения ответов, данных одним и тем же пациентом в разное время, например, до и после лечения, и в этих обстоятельствах мы можем предположить, что ваша интерпретация языка останется относительно постоянной.

Таким образом, эти инструменты используются несколькими способами:
a) Как часть начальной оценки
b) После лечения как стандартизованный способ регистрации симптомов
c) ​​Как сравнение во времени — обычно до и после лечения
Использует b) и c) называются мерами результатов, сообщаемых пациентом (PROM).
В CTS использовалось большое количество различных PROM, и то, что лучше всего использовать, во многом зависит от того, чему вы надеетесь научиться.Они варьируются от измерения одного симптома до попыток оценить общее качество жизни. Здесь они обсуждаются, работая от наиболее до наименее конкретных.

Меры по устранению одного симптома

Удивительное количество исследований CTS использовали оценку пациентом тяжести отдельного симптома в качестве критерия исхода. Пациента могут попросить указать число по шкале, от 0 до 10, например, чтобы указать, насколько серьезен симптом, учитывая, что «якорные» точки: 0 — нет, а 10 — это худшее, что они могут себе представить.В качестве альтернативы пациента могут попросить сделать отметку на линии, представляющей диапазон степени тяжести от нуля до наихудшего, что можно вообразить — так называемая «визуальная аналоговая шкала», и ее можно преобразовать в число для анализа, просто измерив расстояние вдоль линию до отметки. Эти простые меры имеют свое место, когда вы действительно хотите узнать о влиянии лечения на конкретный симптом, но они имеют серьезные ограничения в качестве общих показателей результата лечения. В частности, визуальные аналоговые шкалы для измерения боли были популярным показателем результатов во многих исследованиях нетрадиционных методов лечения CTS, но значительное число пациентов с CTS не сообщают о боли вообще ни до, ни после лечения.Поэтому для того, чтобы охватить весь спектр различных симптомов, о которых сообщают пациенты с CTS, лучшим подходом является объединение такого рода измерений для нескольких различных симптомов и их сложение для получения итоговой оценки. Если мы особенно заинтересованы в измерении опыта пациентов с CTS, мы можем выбрать комбинацию простых шкал, которые спрашивают о симптомах, которые, как мы знаем, часто встречаются у пациентов с CTS…

Специальные инструменты CTS

SSS / FSS — Наиболее широко используемым из них является вопросник, опубликованный бостонской группой (Levine 1993).Было показано, что это хороший индикатор субъективной тяжести симптомов CTS и способность реагировать на изменения в результате лечения. Именно эта анкета включена в этот веб-сайт как часть нашего более крупного обследования симптомов. Таким образом, если вы заполните анкету CTS на этом сайте, вы получите не только индикатор вероятности того, что у вас есть CTS, но также и субъективные оценки тяжести, полученные на основе вопросников доктора Левина. Этот опросник тяжести не имеет общепринятого названия, но по-разному именуется опросником «Бостон» или «Левина», инструментом оценки тяжести CTS или CTS SSS и FSS — SSS, обозначающим шкалу тяжести симптомов, и FSS для шкалы функционального статуса. .SSS и FSS — это две подшкалы: SSS показывает, насколько плохи симптомы для пациента, а FSS показывает, какое влияние симптомы вызывают в повседневной жизни. Каждая оценка может варьироваться от 1 (отсутствие симптомов) до 5 (наихудшие симптомы).

Первоначальная публикация была немного расплывчатой ​​относительно того, как именно должны отвечать на вопросник пациенты, у которых были симптомы разной степени тяжести в правой и левой руке, и другие исследователи, которые использовали его, использовали различные подходы к этому.Насколько мне известно, бостонская группа сама теперь просит пациентов отвечать на вопросы SSS отдельно для каждой руки, а на вопросы FSS только один раз для обеих рук вместе. Используемый здесь подход заключается в том, чтобы запросить полный набор ответов для каждой руки — более подробная информация представлена ​​на соответствующих страницах вопросника. Когда вы один раз заполнили всю анкету по симптомам на этом сайте, вы можете заполнять SSS и FSS несколько раз, не заполняя остальную часть анкеты, чтобы отслеживать изменения ваших симптомов с течением времени.

Во многих исследованиях сообщалось об изменении SSS / FSS при различных вмешательствах для CTS, как правило, обнаруживалось изменение около -1,5 для SSS и -0,8 для FSS при хирургическом вмешательстве. Для закачки изменение SSS обычно составляет около -1,0, а изменение FSS около -0,5. Однако следует отметить, что SSS и FSS имеют «минимальный эффект». Баллы не могут опускаться ниже 1, поэтому, если одна группа пациентов (например, получившая инъекцию) начинает со средним баллом 2, а вторая группа (перенесшая операцию) — с баллом 3, и обе группы получают балл. из 1 ИЗМЕНЕНИЕ в баллах для хирургической группы будет больше, чем для группы инъекции, даже если обе группы полностью бессимптомны после лечения.

Доктор Атроши только что опубликовал пересмотренную версию инструмента Левина / Бостона, предназначенную для устранения некоторых странностей и избыточностей в исходной анкете (Atroshi 2011), но еще неизвестно, получит ли он широкое распространение. В настоящее время мы продолжаем использовать исходную версию в интересах совместимости со всеми нашими существующими данными.

Один автор (Стори 2009) предложил диапазоны SSS и FSS, которые могут быть приравнены к обычным английским терминам по степени серьезности, как показано ниже, но выражены в виде общих баллов (просто складывая 1-5 баллов по каждому вопросу в каждой подшкале) вместо обычного среднего балла по подшкале:

SSS 11 = бессимптомно

SSS 12–22 = легкая

SSS 23-33 = Умеренный

SSS 24-44 = тяжелая

SSS 45-55 = Очень серьезная

Эти оценки можно преобразовать в значения, используемые на этом сайте, разделив на 11

FSS 8 = бессимптомно

FSS 9-16 = легкая

FSS 17-24 = Умеренный

ФСС 25-32 = тяжелая

FSS 33-40 = очень серьезная

Для FSS вам нужно разделить эти цифры на 8, чтобы получить значения, используемые на этом сайте.Стори предположил, что у пациентов с SSS <23 законно можно считать, что их симптомы находятся под контролем, и что это значение может использоваться в качестве порога для принятия решения о необходимости дальнейшего лечения. Обоснование этого предложения неясно. По данным клиники CTS в Кентербери, пациенты, которые решили не проводить какое-либо дальнейшее лечение при первом обращении, имеют средний SSS 2,39 (стандартное отклонение 0,83), что приравнивается к сумме баллов 26 с использованием метода Стори для выражения этих баллов.Для сравнения пациенты, выбирающие инъекции, имеют средний балл 2,88 (стандартное отклонение 0,82, 32 как суммарный балл), а пациенты, выбирающие операцию, 3,17 (стандартное отклонение 0,76, 35 как суммарный балл). Это говорит мне о том, что пороговая оценка, при которой люди решают, что «что-то должно быть сделано», вероятно, немного выше, чем предлагает Стори - возможно, около 29 (или 2,63 в среднем), а не 23.

GSS — Еще один инструмент, специфичный для CTS, использовался в нескольких исследованиях — Global Symptom Score (GSS) (Herskovitz 1995).Это немного проще, чем SSS / FSS. Пациента просят оценить каждый из 5 симптомов по шкале от 0 до 10: боль, онемение, парестезия (покалывание), слабость / неуклюжесть и ночное бодрствование. Затем 5 баллов суммируются, чтобы получить общую оценку серьезности симптомов, которая может варьироваться от 0 до 50. В исследовании, в котором это использовалось для сравнения хирургического вмешательства и инъекции при CTS (Hui 2005), среднее улучшение после инъекции составило 8,7 (SD13) по сравнению с 24,2 (SD11) в хирургической группе.

Эти инструменты хорошо подходят для сравнения различных методов лечения CTS, но если необходим инструмент, который можно использовать для оценки пациентов с множеством различных расстройств, то сосредоточение внимания только на симптомах, которые обычно встречаются при CTS, может не учитывать другие симптомы. что может быть важно для пациентов.Возможно, вам захочется иметь более универсальный инструмент для удобства введения, например, вы можете захотеть дать одинаковую оценку результатов каждому пациенту, посещающему ручную клинику, независимо от того, посещают ли они CTS или большой артрит. Более общие инструменты также необходимы в экономике здравоохранения, когда необходимо принимать решения об относительной экономической эффективности лечения различных заболеваний. Есть несколько примеров анкет, предназначенных для использования при любой проблеме верхних конечностей:

Инструменты для рук / кистей

DASH / QuickDASH — Анкета «Инвалидность руки, плеча и кисти» (Худак 1996).Как и несколько более общих инструментов, он существует в «полной» форме (78 вопросов в исходной версии + 5 «необязательных» пунктов) и в сокращенной «быстрой» форме, разработанной для облегчения заполнения пациентами (Beaton 2005) — 11 вопросов. Показатели QuickDASH в недавнем японском исследовании улучшились с 31,2 (SD = 18,6) до 24,4 (SD = 19,3) после операции запястного канала (Iwatsuki 2014)

Michigan Hand Outcome Questionnaire (Chung 1998) — очень подробный (4 страницы), охватывающий 6 областей функции верхних конечностей:

1) В целом
2) Повседневная деятельность
3) Производительность
4) Боль
5) Эстетика
6) Удовлетворенность работой руки

Эти инструменты очень хорошо подходят для численных измерений здоровья верхних конечностей.Они часто используются для оценки изменения симптомов со временем или лечения, и в группах пациентов они способны обнаруживать очень небольшие изменения средних баллов с течением времени. Например, среднее изменение SSS через 3 месяца после операции на запястном канале составило -1,4 единицы. Учитывая, что SSS может варьироваться от 1 (отсутствие симптомов) до 5 (наиболее серьезные симптомы), это довольно большое изменение, но довольно небольшие изменения в SSS -0,2 единицы или около того, могут быть обнаружены в крупных исследованиях со статистической значимостью. Эти числа не имеют интуитивно очевидного значения для пациентов, и поэтому можно спросить — насколько изменение SSS может быть замечено отдельным пациентом? Далее, когда у нас есть изменение, которое, вероятно, будет обнаружено средним пациентом, мы можем спросить: считает ли средний пациент это изменение «стоящим»? Очевидно, что этот второй вопрос будет зависеть от того, через что пришлось пройти пациенту, чтобы достичь такой степени изменений.Подобные проблемы были изучены и обычно рассматриваются в разделе «Минимальная клинически значимая разница» (MCID) для данной шкалы.

Меры глобального здравоохранения

Что, если мы хотим сравнить пользу для здоровья от операции запястного канала с удалением катаракты или заменой бедра? Для этого нам нужна мера, которая не сосредоточена на симптомах со стороны верхних конечностей. Наиболее известными показателями качества жизни, связанного со здоровьем, являются:

SF-36 — SF6D — SF 36 — это вопросник, который задает вопросы о проблемах со здоровьем и функционировании организма в 8 отдельных областях.В исходной форме он дает 8 отдельных ответов без рекомендуемого способа суммирования их в общий балл. Однако позже был предложен дополнительный показатель, известный как индекс полезности для здоровья SF-6D, который берет 11 пунктов из анкеты SF-36 и объединяет их, чтобы обеспечить единую меру «здоровья». В нескольких исследованиях изучалось влияние хирургии запястного канала на SF-36:

.

Для CTS у нас также есть некоторые цифры изменения всех этих шкал через 3 месяца после операции в той же группе пациентов (Атроши, 2007)
Шкала телесной боли SF-36 (диапазон 0-100, чем больше, тем лучше) = + 23
SF-6D (диапазон 0.296 к 1, более высокие числа лучше) = +0,08
SSS (диапазон 1-5, более высокие числа хуже) = -1,4
FSS (диапазон 1-5, более высокие числа хуже) = -0,8
Абсолютное изменение в этих шкалах может быть математически преобразованным в «размер эффекта», который учитывает различия в начальных значениях в разных исследуемых популяциях. Размеры эффекта 0,20-0,49 считаются «малыми», 0,50-0,79 «умеренными» и> = 0,8 как «большими» (Cohen 1988 Статистический анализ мощности для поведенческих наук, 2-й Эд Хиллсдейл, Lawrence Erlbaum Associates Inc.147-51). Используя это, мы можем, например, сравнить общий эффект хирургии запястного канала на здоровье, размер эффекта 0,59 для SF-6D с эффектом замены тазобедренного сустава, размер эффекта 1,06 (Feeny 2004)

EQ-5D — проще, чем SF-36, он задает только 5 вопросов, каждый из которых имеет 5 вариантов, от лучшего до худшего.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *